Pediatriska ÖNH-sjukdomar

Pediatriska öron-, näs- och halssjukdomar samt estetisk ansiktskirurgi är ett medicinskt specialistområde som under den känsliga perioden från spädbarnsålder till tonår betraktar barns luftvägar, hörselsystem och ansiktsstruktur som en helhet och ger läkning genom att skydda tillväxtcentra. Denna disciplin syftar till att samtidigt bevara både funktionell hälsa och estetisk utveckling, samtidigt som anatomiska problem i barndomen behandlas med moderna kirurgiska metoder och aktuella diagnostiska tekniker. Varje behandlingsmetod som tillämpas planeras noggrant med målet att höja livskvaliteten genom att respektera barnets utvecklingsstadier och bygga en hälsosam framtid utan att störa ansiktsskelettets naturliga form.

Varför bör hörselnedsättning hos barn diagnostiseras tidigt?

Hörselsinnet är en av de mest grundläggande byggstenarna i kontakten med omvärlden och har en livsviktig betydelse för ett barns mentala, sociala och språkliga utveckling. Ett barn som börjar höra redan i livmodern skickar från födelseögonblicket ljuden omkring sig till hjärnan som data. Hjärnan behöver dessa auditiva data för att lära sig tala och ge språket mening. Om ett barn har hörselnedsättning och detta tillstånd inte upptäcks i ett tidigt skede, kan hjärnans talcentra inte få de nödvändiga stimuli. Denna brist leder till att barnet inte kan lära sig tala, att ordförrådet inte utvecklas och därmed att barnet inte kan uttrycka sig.

Hörselnedsättningar som inte diagnostiseras tidigt skakar inte bara språkutvecklingen utan även barnets akademiska liv och sociala relationer på djupet. Ett barn i skolåldern kan inte fokusera på lektionerna eftersom det inte kan höra lärarens genomgångar tydligt, får inlärningssvårigheter och kan ofta felaktigt få diagnosen uppmärksamhetsstörning eller hyperaktivitet. Ett barn som i sociala miljöer inte kan delta i vännernas lekar, missförstår det som sägs eller hela tiden måste be andra upprepa sig, drar sig med tiden tillbaka och förlorar sitt självförtroende. Att förebygga alla dessa negativa scenarier är möjligt endast och endast genom tidig diagnos. I dag gör hörselscreeningprogram för nyfödda, som utförs innan spädbarn ens skrivs ut från sjukhuset, att problemet upptäcks inte månader eller år senare utan redan under livets första dagar. På så sätt kan nödvändiga hörapparater eller kirurgiska ingrepp som bioniskt öra (cochleaimplantat) utföras i tid, och barnet kan på ett hälsosamt sätt klättra uppför samma utvecklingssteg som jämnåriga med helt normal hörsel.

Hur utförs hörseltest hos spädbarn och barn?

Standardiserade hörseltester som används hos vuxna och kräver att patienten trycker på en knapp när ett ljud hörs kan inte användas hos spädbarn och små barn, eftersom de inte kan förstå och följa instruktionerna. Därför används objektiva testmetoder som direkt mäter hörselsystemets anatomiska och nervmässiga hälsa utan att barnet behöver delta aktivt. Dessa metoder registrerar elektriskt eller mekaniskt hur örat och hörselnerverna reagerar på ljud.

De objektiva testmetoder som ofta används vid bedömning av hörselbanorna är följande:

• Otoakustisk emission (OAE)
• Klinisk BERA (ABR)
• Akustisk immittansmätning
• ABR med apparat

Testet Otoakustisk emission (OAE) är en mycket snabb och smärtfri metod som används först hos nyfödda spädbarn. Ett litet instrument med mjuk spets placeras i barnets öra och ljudvågor skickas till innerörat. De ekoliknande reaktioner som friska celler i innerörat ger på detta ljud mäts av apparaten inom några sekunder.

Klinisk BERA (ABR)-testet är däremot en gyllene standardmetod där hörselsystemet undersöks mycket mer ingående. Den elektriska aktiviteten i de neurologiska banorna som sträcker sig från hörselnerven till hjärnstammen mäts. För att detta test ska vara tillförlitligt måste barnet ligga helt stilla. Därför utförs testet hos spädbarn under naturlig sömn, medan proceduren hos större barn genomförs under ett lätt sömntillstånd (sedering) för att rörelser inte ska påverka testresultatet. Metoden akustisk immittansmätning används för att upptäcka vätskeansamlingar och tryckproblem i mellanörats hålrum; ABR med apparat används hos barn som redan använder hörapparat för att kontrollera om apparaten skickar tillräckliga ljudsignaler till hjärnan. När alla dessa tester kombineras framträder en fullständig karta över barnets hörselkapacitet.

Hur påverkar förstorade adenoider och tonsiller barnets utveckling?

Adenoider och tonsiller är lymfoida vävnader som finns i bakre delen av halsen och utgör kroppens immunsystems första försvarslinje. Som ett resultat av att barn under förskole- och lågstadieperioden möter många nya bakterier och virus växer dessa vävnader i viss mån medan de bekämpar infektioner. Men när denna tillväxt överskrider en viss gräns och förvandlas till en strukturell blockering blir den ett allvarligt fysiskt hinder för barnets hälsosamma andning.

De vanligaste besvären som förstorade adenoider och tonsiller orsakar är följande:

• Sova med öppen mun
• Snarkning
• Svettning under sömn
• Uppmärksamhetsbrist
• Tillväxthämning

En alltför förstorad adenoid stänger helt de bakre näsöppningarna och gör det omöjligt för barnet att andas genom näsan. Sömn hos ett barn som ständigt andas genom munnen blir sönderbruten. Hos dessa barn, som inte kan gå in i djupsömn, störs utsöndringen av hormoner som möjliggör tillväxt och utveckling. Detta gör att de fysiskt hamnar efter sina jämnåriga. Ett barn vars hjärna inte får tillräckligt med syre på nätterna uttrycker denna trötthet på dagarna genom överaktivitet, irritabilitet och koncentrationsproblem. Dessutom stör andning enbart genom munnen under många år barnets ansiktsskeletts utveckling permanent. Överkäken smalnar av, gomvalvet fördjupas uppåt, tänderna överlappar varandra och blir sneda, och i ansiktet etableras ett specifikt utseende som kallas “adenoidansikte”, med ett ständigt trött, uttryckslöst uttryck och en tillbakadragen underkäke. Ett tillstånd som leder till så omfattande problem bör inte ses som endast en enkel halsinfektion och måste absolut behandlas för barnets hälsosamma utveckling.

Med vilka metoder utförs smärtfri och blodfri tonsilloperation?

Vid standardoperationer av tonsiller som utfördes tidigare år skars och avlägsnades vävnaderna med skalpellliknande instrument, och apparater som avgav hög värme användes för att stoppa blödning. Eftersom denna traditionella metod kunde orsaka värmerelaterade brännskador i de omgivande vävnaderna i operationsområdet ledde den till att barn under den postoperativa perioden fick kraftig halsont, svårigheter att svälja och vägrade äta. Risken för postoperativ blödning, som är familjernas största rädsla, var också mer framträdande med dessa klassiska metoder. I dag används dock, tack vare den utvecklade tekniken, moderna kirurgiska instrument som skadar vävnaderna minimalt och gör läkningsprocessen mycket mer bekväm och säker.

De tekniker som föredras inom modern kirurgi och minimerar vävnadsskador är följande:

• Thermal Welding
• Coblation

Thermal Welding-tekniken är bland allmänheten ofta känd som “smärtfri tonsilloperation”. I denna metod används, medan tonsillvävnaden separeras från sin bädd, en särskild vävnadsförseglingsteknik där värme och tryck används tillsammans i stället för skärning. Proteinerna i vävnaden förenas vid låg värme och stänger kärlen omedelbart i samma ögonblick. På så sätt sjunker blödningsrisken under och efter ingreppet nästan till noll. Eftersom hög värme inte tillförs de omgivande vävnaderna uppstår ingen muskel- eller nervskada. Därmed blir barnets halsont efter operationen mycket mindre och barnet kan på kort tid återgå till normal kost.

Coblation-metoden bygger på en mycket annorlunda fysikalisk princip där radiofrekvensenergi används. Detta system skapar ett plasmafält runt den riktade vävnaden genom att kombinera radiofrekvensenergi med en särskild saltlösning. Detta plasmafält smälter och avlägsnar tonsill- eller adenoidvävnaden inte genom att bränna den, utan genom att bryta ned dess cellulära bindningar. Eftersom ingreppet sker endast vid nivåer som 40 till 60 grader, mycket nära människokroppens temperatur, får de omgivande friska vävnaderna ingen termisk skada. Som ett resultat läker såret mycket snabbare, barnets sväljsvårigheter försvinner snabbt och blödningsrisken som familjer oroar sig för sjunker statistiskt till de lägsta nivåerna.

Hur används robotkirurgi (TORS) för huvud- och halsmassor hos barn?

Massor, cystor eller godartade tumörer som uppstår i huvud- och halsområdet, särskilt djupt inne i munhålan eller vid tungbasen, har anatomiskt mycket svåråtkomliga lägen. För att nå dessa djupa områden med klassiska kirurgiska metoder och kunna avlägsna massan helt krävdes det ofta stora snitt från utsidan av halsen och ganska tunga, ärrbildande kirurgiska procedurer såsom att separera läpp och käke. Detta ledde hos barnet både till stora operationsärr synliga utifrån och till vävnadsskador som i framtiden kunde skapa sväljnings- och talbesvär.

Tack vare transoral robotkirurgi (TORS), en av de största innovationer som tekniken har erbjudit den medicinska världen, har dessa svårigheter övervunnits helt. I TORS-systemet görs inget yttre snitt. Systemet har högupplösta, tredimensionella kameror som förstorar vävnaderna och förs in genom barnets mun. Kirurgen sitter vid en konsol på avstånd från patientens huvud och styr ingreppet med särskilda sensorer som sitter på fingrarna. Kirurgens handrörelser överförs till robotarmarna inne i munnen ett till ett, men som ytterst precisa och millimetriska rörelser, helt fria från människohandens möjliga skakningar. Robotens armar har perfekt rörlighet i trånga vinklar och begränsade utrymmen där människans handled inte kan rotera. På så sätt avlägsnas massor vid tungbasen som blockerar luftstrupen eller cystor som sträcker sig in i djupa halsutrymmen mycket rent, utan att någon skada orsakas på omgivande friska vävnader, nerver och kärl. Avsaknaden av yttre ärr och minimeringen av vävnadstrauma förkortar sjukhusvistelsen och påskyndar barnets återgång till normalt liv i extraordinär grad, samtidigt som barnets estetiska utseende bevaras.

Vilken är den mest korrekta åldern för operation av utstående öron (otoplastik)?

Utstående öron, det tillstånd som på medicinskt språk kallas framträdande örondeformitet, innebär att vinkeln som örat bildar med skallen är mycket bredare än normalt, det vill säga att örat står alltför framåtböjt. Detta tillstånd uppstår vanligtvis till följd av att de naturliga vecken i örats övre del inte bildas i livmodern eller att brosket som bildar öronmusslan strukturellt är mycket stort och trycker örat utåt. Utstående öron är inte en sjukdom som påverkar barnets hälsa, hörsel eller fysiska utveckling negativt; det är helt och hållet en fråga som rör utseende och estetik. Den destruktiva effekt som detta tillstånd skapar på barnets psykologi kan dock vara mycket djupare och mer bestående än många fysiska sjukdomar.

Barn kan särskilt under förskole- och lågstadieperioden vara mycket uppmärksamma på varandras fysiska egenskaper och ibland ganska grymma. Ett barn med framträdande öron stöter ofta på situationer som att bli retad av jämnåriga, utesluten eller utsatt för mobbning. Hos barnet som utsätts för denna kritik börjar en brist på självförtroende. Det försöker ständigt dölja öronen genom att ha håret utsläppt, undviker sociala miljöer, blir blygt och även synliga försämringar i skolframgången kan uppstå. Just för att förhindra denna psykologiska nedbrytning och skydda barnets psykiska hälsa är tidpunkten för operation av utstående öron mycket kritisk.

Ur medicinsk och psykologisk synvinkel är den mest idealiska tiden för otoplastik (estetisk korrigering av utstående öron) perioden innan barnet börjar grundskolan, det vill säga mellan 5 och 6 års ålder. Människans öra har när det når 5–6 års ålder fullbordat ungefär 85% till 90% av sin enorma del av fysiska utveckling och tillväxt. En kirurgisk formning som görs på öronbrosket i denna ålder skadar inte på något sätt örats framtida tillväxtpotential. Att barnet börjar sitt skolliv på lika villkor med sina jämnåriga, utan att känna behov av att dölja sina öron och med fullt självförtroende, formar positivt hela dess framtid, sociala relationer och karaktärsutveckling.

Vilka kirurgiska och icke-kirurgiska metoder finns vid behandling av utstående öron?

Korrigering av utstående öron är en process som skiljer sig beroende på patientens ålder, broskstrukturens hårdhet och typen av deformitet, och den måste planeras helt individuellt. Medan enkla icke-kirurgiska metoder kan tillämpas under den tidiga spädbarnsperioden, kommer kirurgiska tekniker in i bilden vid senare åldrar.

De huvudsakliga metoderna som används vid behandling av utstående öron beroende på patientens ålder och broskstruktur är följande:

• Ear Molding
• Mustarde-tekniken
• Furnas-tekniken
• Broskskrapning

Ear Molding är en icke-operativ metod som tillämpas omedelbart efter födseln. När barnet föds är öronbrosken, under påverkan av östrogenhormonet från livmodern, mycket mjuka och lätt formbara. Denna degliknande struktur fortsätter under de första veckorna efter födseln. Om utståendet upptäcks under denna tidiga period fästs specialdesignade silikonformar på barnets öra och örat förs till rätt anatomisk form. Brosket hårdnar inom några veckor i denna korrekta form och korrigeras permanent, vilket gör att behovet av operation i framtiden helt försvinner.

Under förskole- och skolperioden, när brosken har hårdnat, är otoplastikoperationer den enda lösningen. Om problemet beror på att vecket i örats övre del inte har bildats används Mustarde-tekniken. I denna metod böjs brosket bakåt med permanenta suturer som placeras bakom örat, och det saknade naturliga vecket skapas. Om problemet är att öronmusslan är för stor sys denna stora broskvävnad med Furnas-tekniken mot hinnan på skallbenet, och örat förs närmare bakåt. Hos vissa barn där brosket är mycket motståndskraftigt och tjockt kan enbart suturer vara otillräckliga; i detta fall görs små repor på broskets främre yta för att bryta motståndet och göra det möjligt för örat att få en mjukare böjning (Broskskrapning). Oavsett vilken teknik som används döljs snitten helt i den naturliga vecket bakom örat, och därför blir det efter operationen inget ärr som syns utifrån.

Hur behandlas nästäppa och septumdeviation (septoplastik) hos barn?

Näsan är ett perfekt klimatsystem som värmer och fuktar den torra och kalla luft vi tar in utifrån, filtrerar damm och partiklar i den och skickar den till lungorna i det mest idealiska tillståndet. Att ett barns näsa är täppt innebär, bortom ett enkelt obehag, att detta livsviktiga klimatsystem sätts ur funktion. I detta fall går luften direkt genom munnen till lungorna, vilket lägger grunden för ofta återkommande halsinfektioner, förstorade tonsiller och försämrad lunghälsa. Förutom förstorade adenoider är den viktigaste anatomiska orsaken till nästäppa hos barn att väggen som kallas “septum”, bestående av brosk och ben och som delar näshålan i höger och vänster sida, är sned (septumdeviation). Dessa snedheter kan bero på tryck under födseln, asymmetrisk tillväxt av ansiktet eller trauman i barndomen som fall och slag.

Den strikta medicinska hållning som användes tidigare år var att man absolut inte skulle ingripa i barns näsa förrän benutvecklingen var avslutad. Inuti näsan finns särskilda broskiga tillväxtcentra som bestämmer längden och volymen på ansiktets mittdel. En vårdslös operation i dessa områden i tidig ålder kan förstöra tillväxtcentra och leda till insjunkningar på näsryggen och allvarliga, oåterkalleliga asymmetrier i ansiktet. Därför sköts septumoperationer vanligtvis upp till efter 18 års ålder.

I dagens medicin har dock detta synsätt blivit mer flexibelt beroende på patientens tillstånd. Om barnets snedhet i näsbenet är mycket svår, leder till att barnet sover med öppen mun, snarkar, får andningsuppehåll under sömnen (sömnapné) och har nått en nivå som stoppar tillväxt och utveckling, orsakar det stor skada för barnet att vänta till 18 års ålder. I sådana särskilda fall kan “skyddande septoplastik”-ingrepp utföras hos barn från 5 eller 6 års ålder. Grundprincipen i denna kirurgi är maximal respekt för vävnaden. Tillväxtcentra rörs absolut inte, broskhinnorna bevaras med största omsorg och endast millimetriska korrigeringar görs på de delar som helt stänger luftpassagen, så att barnets hälsosamma andning säkerställs samtidigt som ansiktsutvecklingen tryggas.

Hur skapas ett nytt öra vid medfödd avsaknad av öra (mikroti)?

Mikroti betyder på medicinskt språk “litet öra”, men i praktiken avser det ett tillstånd där den yttre öronmusslan antingen inte har kunnat slutföra sin utveckling och finns kvar som en liten vävnadsbit, eller saknas helt från födseln. Detta tillstånd, som uppstår till följd av att cellerna under utvecklingen i livmodern inte får rätt signaler, är en komplex medfödd anomali. Hos barn som föds med mikroti handlar det inte bara om en estetisk brist i det yttre utseendet. I en mycket stor del av dessa fall är den yttre hörselgången blockerad eller har inte bildats alls, benkedjesystemet i mellanörat som möjliggör ljudöverföring har inte utvecklats och därmed finns även en tydlig hörselnedsättning i det örat. Behandlingsprocessen för dessa barn kräver en ganska lång, finstämd och flerstegsplanering som syftar till att återställa både visuella och auditiva funktioner.

De rehabiliterings- och estetiska reparationsalternativ som kan erbjudas patienten vid mikroti är följande:

• Autolog broskrekonstruktion
• Silikonöronprotes
• Benledande hörapparater

Att bygga ett nytt öra från patientens egen vävnad (Autolog broskrekonstruktion) är en av de operationer inom estetisk ansiktskirurgi som kräver mest tålamod och skicklighet. För denna operation väntar man vanligtvis tills barnet är mellan 6 och 10 år. Anledningen är att barnets egna revbensbrosk kommer att användas för att skapa ett nytt öronskelett. Före 6 års ålder når revbenen dock inte den volym som krävs för att skapa ett öra och inte heller den hårdhet som krävs för att hålla det format hela livet. I operationens första steg skulpteras och formas lämpliga revbensbrosk som tas från bröstkorgen nästan som av en skulptör, och ett tredimensionellt skelett som är en exakt kopia av det andra friska örat skapas och placeras under huden i öronområdet. Huden omsluter detta nya skelett. I det andra steget, som utförs månader senare, lyfts detta nya öra från skallbenet, stödjande brosk placeras bakom det och dess naturliga vinkel skapas. Om kirurgi inte önskas eller patientens vävnader inte är lämpliga, erbjuder silikonöronproteser, som passar perfekt till hudfärgen och tillverkas av medicinska material, också ett estetiskt alternativ. För bristen på hörselfunktion sätts särskilda hörapparater (BAHA) in, som överför ljudet direkt till innerörat via skallbenet, vilket ökar barnets hörselkapacitet.

I vilka fall är halsmassor hos barn ett varningstecken?

När en förälder märker en svullnad i storlek som en hasselnöt eller valnöt på barnets hals medan barnet tvättas eller kläs, leder det vanligtvis till stor panik och rädsla för “kan det vara cancer?”. Medan massor som uppstår på halsen hos en vuxen individ bedöms som misstänkt elakartad tumör tills motsatsen bevisats, är situationen i barndomen lyckligtvis exakt den motsatta. Den överväldigande majoriteten, 80% till 90%, av massor som upptäcks på barns halsar är helt godartade strukturer. Under diagnosfasen har kliniska ledtrådar som var massan sitter på halsen, hur länge den har funnits där, om den orsakar smärta och om barnet nyligen har haft en sjukdom stor betydelse.

Vissa tecken som visar att en halsmassa behöver undersökas mer detaljerat och akut är följande:

• Att den är större än två centimeter
• Att den fortsätter att växa snabbt
• Att den inte svarar på antibiotikabehandling
• Att den är hård som sten
• Att den sitter fast i omgivande vävnader

De överlägset vanligaste halssvullnaderna hos barn är lymfkörtlar som förstoras på grund av inflammatoriska reaktioner. När barnet genomgår en infektion som förkylning, tonsillit eller en enkel tandkaries aktiveras lymfkörtlarna, som är immunsystemets vaktposter i området, och förstoras. Dessa lymfkörtlar är mjuka vid beröring, rörliga och ger vanligtvis barnet en lätt smärtkänsla. När den underliggande infektionen behandlas krymper även dessa körtlar och försvinner av sig själva inom veckor.

En annan grupp massor är medfödda rester som under utvecklingen i livmodern borde ha stängts men inte stängts helt och därför blivit kvar som cystiska strukturer. Till exempel är svullnader som ligger exakt i halsens mittlinje och rör sig upp och ner när barnet sväljer vanligtvis tyreoglossusgångscystor. Strukturer som uppträder på sidorna av halsen och då och då blir inflammerade och svullnar kan vara branchiala klyftcystor. Behandlingen av dessa medfödda cystor är att de avlägsnas helt kirurgiskt. Även om det är mycket sällsynt bör, när det gäller massor som bär de varningstecken som nämns ovan, en detaljerad undersökning göras utan att förlora tid med ultraljud och vid behov avancerade bilddiagnostiska metoder som MR, och korrekt behandlingsplanering bör påbörjas i tid.

Hur löses problemet med sömnapné (OSAS) och snarkning hos barn?

Även om snarkning i samhället vanligtvis uppfattas som ett tecken på trötthet eller som bevis på djup sömn, bör detta tillstånd aldrig betraktas som oskyldigt när det gäller barn. Om ett barn snarkar under sömnen, andas rossligt genom munnen och då och då slutar andningen helt (apné), för att strax därefter plötsligt rycka till med ett djupt andetag, tyder denna bild på “Obstruktivt sömnapnésyndrom”. Sömnapné innebär att luftvägen stängs helt genom effekten av muskler som slappnar av under sömnen och att mängden syre som går till hjärnan sjunker till farliga nivåer. Dessa syrebristattacker hindrar inte bara barnet från att vila; de tröttar ut hjärtat, bromsar den mentala utvecklingen och kan föra den fysiska tillväxten till en stoppunkt.

Den vanligaste bakomliggande orsaken till sömnapné i barndomen är, som vi tidigare beskrev i detalj, alltför förstorade adenoider och tonsiller. I den stora majoriteten av fallen försvinner detta problem helt med rätt kirurgiskt ingrepp. Men i vissa särskilda situationer där det finns fetma, muskelsjukdomar eller avvikelser i ansiktsskelettets struktur kan det vara otillräckligt att endast ta bort tonsillerna.

Ytterligare metoder som används i fall där tonsill- och adenoidoperation inte räcker eller där olika strukturella problem finns är följande:

• Radiofrekvensbehandlingar av gommen
• Pillar-implantat
• Strukturell käkkirurgi

Om problemet beror på att den mjuka gommen är mycket slapp och vibrerar vid andning, kan radiofrekvensenergi ges till gomvävnaden för att detta område ska stramas åt och spännas. Med Pillar-implantatmetoden placeras små stödjande stavar i den mjuka gommens muskler för att förhindra kollaps. I komplexa fall där käken anatomiskt ligger bakåt eller är mycket liten kan mer omfattande ingrepp behövas där käkbenen kirurgiskt flyttas framåt.

Murat Topdağ