Boli ORL Pediatrice

Bolile pediatrice ale urechii, nasului și gâtului și chirurgia estetică facială reprezintă o specialitate medicală care abordează ca un întreg căile respiratorii, sistemul auditiv și structura facială a copiilor în acea perioadă sensibilă de la sugar până la adolescență și asigură vindecarea protejând centrele de creștere. Această disciplină urmărește să protejeze simultan atât sănătatea funcțională, cât și dezvoltarea estetică, tratând problemele anatomice din copilărie cu abordări chirurgicale moderne și tehnici actuale de diagnostic. Fiecare metodă de tratament aplicată este planificată cu atenție, cu scopul de a crește calitatea vieții respectând etapele de dezvoltare ale copilului și de a construi un viitor sănătos fără a afecta forma naturală a scheletului facial.

De ce trebuie diagnosticată precoce pierderea auzului la copii?

Simțul auzului este una dintre cele mai fundamentale pietre de temelie ale legăturii stabilite cu lumea exterioară și are o importanță vitală pentru dezvoltarea mentală, socială și lingvistică a copilului. Un bebeluș care începe să audă încă din uter trimite, din momentul nașterii, sunetele din jurul său către creier ca date. Creierul are nevoie de aceste date auditive pentru a învăța vorbirea și pentru a da sens limbajului. Dacă un copil are pierdere de auz și această situație nu poate fi observată în perioada timpurie, centrele vorbirii din creier nu pot primi stimulii necesari. Această lipsă face ca copilul să nu poată învăța să vorbească, vocabularul să nu se dezvolte și, prin urmare, să nu se poată exprima.

Pierderile de auz care nu sunt diagnosticate precoce afectează profund nu doar dezvoltarea limbajului, ci și viața academică și relațiile sociale ale copilului. Un copil de vârstă școlară, deoarece nu poate auzi clar explicațiile profesorului, nu se poate concentra la lecții, întâmpină dificultăți de învățare și poate primi adesea, în mod greșit, diagnosticul de deficit de atenție sau hiperactivitate. Copilul care nu se poate alătura jocurilor prietenilor în mediile sociale, înțelege greșit cele spuse sau este nevoit să ceară constant repetarea, în timp se închide în sine și își pierde încrederea în sine. Prevenirea tuturor acestor scenarii negative este posibilă numai și numai prin diagnostic precoce. Astăzi, programele de screening auditiv neonatal aplicate înainte ca bebelușii să fie externați din spital asigură detectarea problemei nu după luni sau ani, ci încă din primele zile de viață. Astfel, aparatele auditive necesare sau intervențiile chirurgicale precum urechea bionică (implant cohlear) sunt efectuate la timp, iar copilul poate parcurge sănătos aceleași etape de dezvoltare ca și semenii săi cu auz complet normal.

Cum se aplică testul auditiv la bebeluși și copii?

Testele auditive standard aplicate adulților, care necesită ca pacientul să apese pe un buton când aude un sunet, nu pot fi folosite la bebeluși și copii mici deoarece aceștia nu pot înțelege și executa comenzile. De aceea, se recurge la metode obiective de testare care măsoară direct sănătatea anatomică și nervoasă a sistemului auditiv, fără a fi necesară participarea activă a copilului. Aceste metode înregistrează electric sau mecanic modul în care urechea și nervii auditivi reacționează la sunet.

Metodele obiective de testare utilizate frecvent în evaluarea căilor auditive sunt următoarele:

• Emisii Otoacustice (OAE)
• BERA Clinic (ABR)
• Impedanță Acustică
• ABR cu aparat

Testul Emisiilor Otoacustice (OAE) este o metodă extrem de rapidă și nedureroasă, utilizată prima dată la nou-născuți. Un mic instrument cu vârf moale este plasat în urechea bebelușului și unde sonore sunt trimise către urechea internă. Răspunsurile asemănătoare unui ecou date de celulele sănătoase din urechea internă la acest sunet sunt măsurate de dispozitiv în câteva secunde.

Testul BERA Clinic (ABR) este o metodă standard de aur în care sistemul auditiv este examinat mult mai profund. Se măsoară activitatea electrică din căile neurologice care se întind de la nervul auditiv până la trunchiul cerebral. Pentru ca acest test să fie fiabil, copilul trebuie să rămână complet nemișcat. Din acest motiv, la bebeluși testul se face în timpul somnului natural, iar la copiii mai mari procedura este realizată sub o stare ușoară de somn (sedare), pentru ca mișcările să nu influențeze rezultatul testului. Metoda Impedanței Acustice este folosită pentru a detecta acumulările de lichid și problemele de presiune din cavitatea urechii medii; iar ABR cu aparat se aplică la copiii care folosesc deja aparat auditiv, pentru a verifica dacă aparatul trimite suficient semnal sonor către creier. Când toate aceste teste sunt combinate, apare o hartă completă a capacității auditive a copilului.

Cum afectează creșterea vegetațiilor adenoide și a amigdalelor dezvoltarea copilului?

Vegetațiile adenoide și amigdalele sunt țesuturi limfoide situate în partea din spate a gâtului, care formează prima linie de apărare a sistemului imunitar al corpului. Ca urmare a întâlnirii copiilor cu numeroase bacterii și virusuri noi în perioada grădiniței și a școlii primare, aceste țesuturi cresc într-o anumită măsură în timp ce luptă împotriva infecțiilor. Însă atunci când această creștere depășește o anumită limită și se transformă într-o obstrucție structurală, devine un obstacol fizic serios în calea respirației sănătoase a copilului.

Cele mai frecvente plângeri cauzate de creșterea vegetațiilor adenoide și a amigdalelor sunt următoarele:

• Dormit cu gura deschisă
• Sforăit
• Transpirație în somn
• Deficit de atenție
• Întârziere de creștere

O vegetație adenoidă crescută excesiv închide complet orificiile posterioare ale nasului, făcând imposibilă respirația nazală a copilului. Somnul copilului care respiră constant pe gură se fragmentează complet. La acești copii care nu pot intra în somn profund, secreția hormonilor care asigură creșterea și dezvoltarea este perturbată. Această situație duce la rămânerea lor în urmă față de semenii lor din punct de vedere fizic. Copilul al cărui creier nu primește suficient oxigen noaptea manifestă această oboseală ziua prin hiperactivitate, iritabilitate și probleme de concentrare. Mai mult, respirația exclusiv pe gură timp de ani de zile afectează permanent dezvoltarea scheletului facial al copilului. Maxilarul superior se îngustează, bolta palatină se adâncește în sus, dinții se suprapun și devin strâmbi, iar pe față se instalează un aspect specific numit “față adenoidiană”, cu o expresie permanent obosită, inexpresivă și mandibula retrasă. O afecțiune care provoacă probleme atât de ample nu trebuie văzută doar ca o simplă infecție a gâtului și trebuie neapărat tratată pentru dezvoltarea sănătoasă a copilului.

Prin ce metode se efectuează operația de amigdale fără durere și fără sângerare?

În operațiile standard de amigdale aplicate în anii trecuți, țesuturile erau tăiate și îndepărtate cu instrumente asemănătoare bisturiului, iar pentru oprirea sângerării erau folosite dispozitive care emanau căldură ridicată. Deoarece această abordare tradițională putea provoca arsuri legate de căldură în țesuturile din jurul zonei operatorii, copiii sufereau în perioada postoperatorie de dureri severe în gât, dificultăți la înghițire și refuzul alimentației. Riscul de sângerare postoperatorie, cea mai mare teamă a familiilor, era de asemenea mai evident în aceste metode clasice. Însă astăzi, datorită tehnologiei dezvoltate, sunt utilizate instrumente chirurgicale moderne care produc cel mai mic prejudiciu țesuturilor și fac procesul de vindecare mult mai confortabil și sigur.

Tehnologiile preferate în chirurgia modernă și care reduc la minimum deteriorarea țesuturilor sunt următoarele:

• Thermal Welding
• Coblation

Tehnologia Thermal Welding este cunoscută frecvent în popor ca “operație de amigdale fără durere”. În această metodă, în timp ce țesutul amigdalian este separat de patul său, în locul tăierii se aplică o tehnică specială de sigilare a țesutului, în care căldura și presiunea sunt folosite împreună. Proteinele din țesut se unesc la temperatură joasă și închid instantaneu vasele în acel moment. Astfel, riscul de sângerare în timpul procedurii și după aceasta scade aproape la zero. Deoarece țesuturilor din jur nu li se aplică temperatură ridicată, nu apar leziuni musculare și nervoase. Astfel, durerea în gât a copilului după operație este mult mai mică și acesta poate reveni într-un timp scurt la regimul normal de alimentație.

Metoda Coblation se bazează pe un principiu fizic mult diferit, în care este utilizată energia de radiofrecvență. Acest sistem creează un câmp de plasmă în jurul țesutului țintit, combinând energia de radiofrecvență cu o soluție salină specială. Acest câmp de plasmă dizolvă și îndepărtează țesutul amigdalian sau adenoid nu prin ardere, ci prin descompunerea legăturilor celulare. Deoarece procedura are loc doar la niveluri de 40 până la 60 de grade, foarte apropiate de temperatura corpului uman, țesuturile sănătoase din jur nu suferă leziuni termice. Drept rezultat, rana se vindecă mult mai repede, dificultatea de înghițire a copilului dispare rapid, iar riscul de sângerare de care familiile se tem scade statistic la cele mai joase niveluri.

Cum se utilizează chirurgia robotică (TORS) pentru masele de cap și gât la copii?

Masele, chisturile sau tumorile benigne care apar în zona capului și gâtului, în special în profunzimea cavității bucale sau la baza limbii, au localizări anatomic extrem de greu accesibile. Pentru a ajunge la aceste zone profunde prin metode chirurgicale clasice și pentru a curăța complet masa, de multe ori erau necesare incizii mari din exteriorul gâtului și proceduri chirurgicale destul de grele și care lăsau urme, precum separarea buzei și a maxilarului. Această situație provoca la copil atât cicatrici operatorii mari vizibile din exterior, cât și distrugeri tisulare care puteau crea în viitor dificultăți de înghițire și vorbire.

Datorită Chirurgiei Robotice Transorale (TORS), una dintre cele mai mari inovații pe care tehnologia le-a oferit lumii medicale, aceste dificultăți au fost complet depășite. În sistemul TORS nu se face nicio incizie din exterior. Sistemul dispune de camere de înaltă rezoluție, tridimensionale, care măresc țesuturile și sunt introduse prin gura copilului. Chirurgul stă la o consolă departe de capul pacientului și gestionează procedura cu senzori speciali montați pe degete. Mișcările mâinilor chirurgului sunt transmise brațelor robotice din interiorul gurii unu la unu, însă ca mișcări extrem de precise și milimetrice, complet lipsite de eventualele tremurături ale mâinii umane. Brațele robotului au o capacitate perfectă de mișcare în unghiuri înguste și spații limitate în care încheietura omului nu se poate roti. Astfel, masele de la baza limbii care blochează traheea sau chisturile care se extind în spațiile profunde ale gâtului sunt îndepărtate foarte curat, fără a afecta în niciun fel țesuturile sănătoase din jur, nervii și vasele. Lipsa cicatricii externe și reducerea la minimum a traumatismului tisular scurtează durata spitalizării și accelerează extraordinar revenirea copilului la viața normală, păstrând în același timp aspectul estetic.

Care este vârsta cea mai potrivită pentru operația de urechi proeminente (otoplastie)?

Urechea proeminentă, afecțiunea numită în limbaj medical deformitate auriculară proeminentă, înseamnă că unghiul pe care urechea îl face cu craniul este mult mai larg decât normal, adică urechea stă excesiv înclinată înainte. Această situație apare de obicei ca urmare a faptului că pliurile naturale din partea superioară a urechii nu se formează în uter sau a faptului că cartilajul care formează pavilionul auricular este structural foarte mare și împinge urechea spre exterior. Urechea proeminentă nu este o boală care afectează negativ sănătatea, auzul sau dezvoltarea fizică a copilului; este un subiect legat complet de aspect și estetică. Totuși, efectul distructiv pe care această situație îl creează asupra psihologiei copilului poate fi mult mai profund și permanent decât multe boli fizice.

Copiii, în special în perioada grădiniței și a școlii primare, pot fi extrem de atenți și uneori destul de cruzi față de trăsăturile fizice ale celorlalți. Un copil cu urechi proeminente se confruntă frecvent cu situații precum a fi luat în râs de colegi, exclus sau supus bullyingului. La copilul expus acestor critici începe lipsa încrederii în sine. Încearcă să își ascundă urechile ținându-și părul mereu desfăcut, evită să intre în medii sociale, devine timid și chiar pot apărea scăderi vizibile ale succesului școlar. Tocmai pentru a preveni această distrugere psihologică și pentru a proteja sănătatea psihică a copilului, momentul operației de urechi proeminente este foarte critic.

Din punct de vedere medical și psihologic, cel mai ideal moment pentru operația de otoplastie (estetica urechilor proeminente) este perioada de dinainte ca copilul să înceapă școala primară, adică între 5 și 6 ani. Urechea umană își finalizează aproximativ 85% până la 90% din partea enormă a dezvoltării și creșterii fizice atunci când ajunge la vârsta de 5-6 ani. O modelare chirurgicală care va fi făcută cartilajului urechii la această vârstă nu afectează în niciun fel potențialul de creștere viitor al urechii. Faptul ca un copil să își înceapă viața școlară în condiții egale cu semenii săi, fără să simtă nevoia să își ascundă urechile și cu încredere deplină în sine, îi modelează pozitiv întregul viitor, relațiile sociale și dezvoltarea caracterului.

Ce metode chirurgicale și nechirurgicale există în tratamentul urechilor proeminente?

Corectarea urechilor proeminente este un proces care diferă în funcție de vârsta pacientului, duritatea structurii cartilajului și tipul deformității și trebuie planificat complet personalizat. În timp ce în perioada timpurie a bebelușiei pot fi aplicate metode simple nechirurgicale, la vârste mai înaintate intră în joc tehnicile chirurgicale.

Principalele abordări aplicate în tratamentul urechilor proeminente în funcție de vârsta pacientului și structura cartilajului sunt următoarele:

• Ear Molding
• Tehnica Mustarde
• Tehnica Furnas
• Raclajul cartilajului

Ear Molding este o metodă nechirurgicală aplicată imediat după naștere. Când bebelușul se naște, sub efectul hormonului estrogen provenit din uter, cartilajele urechii sunt extrem de moi și pot fi modelate ușor. Această structură asemănătoare aluatului continuă în primele câteva săptămâni după naștere. Dacă proeminența urechii este observată în această perioadă timpurie, pe urechea bebelușului se montează mulaje din silicon special concepute, iar urechea este adusă în forma anatomică corectă. Cartilajul se întărește în această formă corectă în câteva săptămâni și se corectează permanent, astfel încât nevoia de operație în viitor dispare complet.

În perioada preșcolară și după aceasta, când cartilajele se întăresc, singura soluție sunt operațiile de otoplastie. Dacă problema provine din neformarea pliului din partea superioară a urechii, se folosește Tehnica Mustarde. În această metodă, cartilajul este îndoit înapoi cu fire permanente puse în spatele urechii și se creează pliul natural lipsă. Dacă problema este că pavilionul auricular este prea mare, prin Tehnica Furnas acest țesut cartilaginos mare este cusut spre membrana osului craniului, iar urechea este apropiată înapoi. La unii copii la care cartilajul este foarte rezistent și gros, doar suturile pot să nu fie suficiente; în acest caz, se fac mici zgârieturi pe suprafața anterioară a cartilajului, rezistența este redusă și se asigură ca urechea să capete o curbură mai moale (Raclajul cartilajului). Indiferent de tehnica folosită, deoarece inciziile sunt ascunse complet în pliul natural din spatele urechii, după operație nu rămâne o cicatrice vizibilă din exterior.

Cum se tratează obstrucția nazală și deviația de sept (septoplastia) la copii?

Nasul este un sistem perfect de climatizare care încălzește și umezește aerul uscat și rece pe care îl luăm din exterior, filtrează praful și particulele din acesta și îl trimite către plămâni în cea mai ideală formă. Faptul că nasul unui copil este înfundat înseamnă, dincolo de un simplu disconfort, că acest sistem vital de climatizare este scos din funcțiune. În acest caz, aerul merge direct din gură către plămâni, ceea ce pregătește terenul pentru infecții de gât frecvent recurente, mărirea amigdalelor și deteriorarea sănătății plămânilor. În afară de creșterea vegetațiilor adenoide, principala cauză anatomică a obstrucției nazale la copii este curbura peretelui numit “sept”, format din cartilaj și os, care împarte cavitatea nazală în dreapta și stânga (deviație de sept). Aceste deviații pot proveni din presiunile din timpul nașterii, creșterea asimetrică a feței sau traumatisme din copilărie precum căderi și lovituri.

Abordarea medicală strictă aplicată în anii trecuți era ca nasul copiilor să nu fie intervenit în niciun fel până la finalizarea dezvoltării osoase. În interiorul nasului există centre speciale de creștere cartilaginoase care determină lungimea și volumul părții medii a feței. O intervenție chirurgicală neglijentă efectuată în aceste zone la o vârstă fragedă poate distruge centrele de creștere și poate duce la prăbușiri ale dorsului nazal și la asimetrii faciale grave, ireversibile. De aceea, operațiile de sept erau în general amânate după vârsta de 18 ani.

Însă în medicina actuală această abordare a câștigat flexibilitate în funcție de starea pacientului. Dacă deviația osului nazal la copil este foarte severă, îl face pe copil să doarmă cu gura deschisă, să sforăie, să aibă opriri ale respirației în somn (apnee în somn) și a ajuns la o dimensiune care va opri creșterea și dezvoltarea, așteptarea vârstei de 18 ani produce mari daune copilului. În astfel de situații speciale, la copii pot fi efectuate intervenții de “septoplastie protectoare” începând cu vârsta de 5 sau 6 ani. Principiul de bază în această chirurgie este respectul maxim față de țesut. Centrele de creștere nu sunt atinse absolut deloc, membranele cartilajului sunt păstrate cu extremă atenție și se fac corecții milimetrice doar în părțile care închid complet trecerea aerului, asigurându-se respirația sănătoasă a copilului și, în același timp, protejarea dezvoltării faciale.

Cum se face o ureche nouă în cazul absenței congenitale a urechii (microtie)?

Microtia, deși în limbaj medical înseamnă “ureche mică”, în practică exprimă situația în care pavilionul auricular extern fie nu își poate finaliza dezvoltarea și rămâne sub forma unei mici bucăți de țesut, fie lipsește complet din naștere. Această situație, apărută ca urmare a faptului că celulele nu primesc semnalele corecte în timpul procesului de dezvoltare din uter, este o anomalie congenitală complexă. La copiii născuți cu microtie, problema nu este doar o lipsă estetică a aspectului exterior. Într-o parte foarte mare a acestor cazuri, conductul auditiv extern este închis sau nu s-a format deloc, sistemul de oscioare din urechea medie care asigură transmiterea sunetului nu s-a dezvoltat și, prin urmare, există și o pierdere semnificativă a auzului în acea ureche. Procesul de tratament al acestor copii necesită o planificare destul de lungă, delicată și în mai multe etape, care urmărește redobândirea atât a funcțiilor vizuale, cât și auditive.

Opțiunile de reabilitare și reparare estetică ce pot fi oferite pacientului în cazul microtiei sunt următoarele:

• Reconstrucție cu cartilaj autolog
• Proteză auriculară din silicon
• Aparate auditive cu conducere osoasă

Construirea unei urechi noi din propriul țesut al pacientului (Reconstrucție cu cartilaj autolog) este una dintre operațiile de chirurgie estetică facială care necesită cea mai mare răbdare și măiestrie. Pentru această operație se așteaptă în general ca copilul să ajungă între 6 și 10 ani. Motivul este faptul că pentru a putea realiza un nou schelet al urechii vor fi folosite cartilajele costale proprii ale copilului. Însă înainte de vârsta de 6 ani, coastele nu ajung la volumul necesar pentru a forma o ureche și la duritatea care să o mențină în formă pe tot parcursul vieții. În prima etapă a operației, cartilajele costale potrivite luate din cutia toracică sunt sculptate și modelate ca de un sculptor, se creează un schelet tridimensional care este copia exactă a celeilalte urechi sănătoase și acesta este plasat sub pielea din regiunea urechii. Pielea învelește acest nou schelet. În a doua etapă, efectuată după luni de zile, această ureche nouă este ridicată de pe craniu, în spatele ei sunt puse cartilaje de susținere și i se conferă unghiul natural. Dacă chirurgia nu este dorită sau țesuturile pacientului nu sunt potrivite, protezele auriculare din silicon, care se armonizează perfect cu culoarea pielii și sunt produse din materiale medicale, oferă de asemenea o alternativă estetică. Pentru lipsa funcției auditive sunt montate aparate auditive speciale (BAHA) care transmit sunetul direct către urechea internă prin osul craniului, crescând capacitatea auditivă a copilului.

În ce situații masele cervicale observate la copii sunt un semn de pericol?

Atunci când un părinte observă o umflătură de mărimea unei alune sau nuci pe gâtul copilului în timp ce îl spală sau îl îmbracă, acest lucru provoacă de obicei o mare panică și teama “oare este cancer?”. În timp ce masele apărute pe gâtul unui adult sunt evaluate cu suspiciunea unei tumori maligne până la proba contrarie, din fericire în copilărie situația este exact invers. O majoritate covârșitoare, de 80% până la 90%, a maselor depistate pe gâtul copiilor sunt structuri complet benigne. În etapa diagnosticului, indiciile clinice precum locul unde este localizată masa pe gât, de cât timp se află acolo, dacă provoacă durere și dacă copilul a avut recent o boală au o importanță mare.

Unele semne care arată că o masă cervicală trebuie examinată mai detaliat și urgent sunt următoarele:

• Să fie mai mare de doi centimetri
• Să continue să crească rapid
• Să nu răspundă la tratamentul cu antibiotice
• Să fie tare ca piatra
• Să fie lipită de țesuturile din jur

De departe cele mai frecvente umflături ale gâtului la copii sunt ganglionii limfatici care se măresc din cauza reacțiilor inflamatorii. Când copilul trece printr-o infecție precum răceală, amigdalită sau o simplă carie dentară, ganglionii limfatici, care sunt posturile de pază ale sistemului imunitar din acea zonă, se activează și cresc. Acești ganglioni limfatici sunt moi la atingere, mobili și de obicei creează copilului o ușoară senzație de durere. Când infecția principală este tratată, acești ganglioni se micșorează și dispar de la sine în câteva săptămâni.

Un alt grup de mase sunt resturile congenitale care ar fi trebuit să se închidă în timpul dezvoltării din uter, dar care nu s-au închis complet și au rămas sub formă de structuri chistice. De exemplu, umflăturile situate exact pe linia mediană a gâtului și care se mișcă în sus și în jos pe măsură ce copilul înghite sunt de obicei chisturi de canal tireoglos. Structurile care apar pe părțile laterale ale gâtului și se inflamează și se umflă din când în când pot fi chisturi de fantă branhială. Tratamentul acestor chisturi congenitale este îndepărtarea lor completă chirurgicală. Chiar dacă este foarte rar, atunci când este vorba despre mase care poartă semnele de pericol menționate mai sus, trebuie efectuată fără pierdere de timp o investigație detaliată folosind ultrasonografia și, dacă este necesar, metode avansate de imagistică precum RMN, iar planificarea corectă a tratamentului trebuie începută la timp.

Cum se rezolvă problema apneei în somn (OSAS) și a sforăitului la copii?

Deși sforăitul este perceput în societate de obicei ca un semn de oboseală sau o dovadă a somnului profund, această situație nu trebuie considerată niciodată inofensivă atunci când este vorba despre copii. Dacă un copil sforăie în timpul somnului, respiră zgomotos pe gură și din când în când respirația i se oprește complet (apnee), iar la scurt timp tresare brusc cu o respirație profundă, acest tablou indică “Sindromul de Apnee Obstructivă în Somn”. Apneea în somn înseamnă că, sub efectul mușchilor care se relaxează în timpul somnului, căile respiratorii se închid complet și cantitatea de oxigen care ajunge la creier scade la niveluri periculoase. Aceste crize de lipsă de oxigen nu doar împiedică odihna copilului; îi obosesc inima, îi încetinesc dezvoltarea mentală și pot aduce creșterea fizică până la punctul de oprire.

Cea mai frecventă cauză care stă la baza apneei în somn din copilărie este, așa cum am detaliat anterior, vegetațiile adenoide și amigdalele crescute excesiv. În marea majoritate a cazurilor, această problemă dispare complet prin intervenția chirurgicală corectă. Totuși, în unele situații speciale în care există obezitate, boli musculare sau anomalii ale structurii scheletului facial, doar îndepărtarea amigdalelor poate rămâne insuficientă.

Metodele suplimentare aplicate în situațiile în care operația de amigdale și vegetații adenoide nu este suficientă sau există diferite probleme structurale sunt următoarele:

• Aplicații de radiofrecvență la nivelul palatului
• Implant Pillar
• Chirurgii structurale ale maxilarului

Dacă problema provine din faptul că palatul moale este foarte relaxat și vibrează în timpul respirației, se poate aplica energie de radiofrecvență țesutului palatin pentru a asigura strângerea și tensionarea acestei zone. Prin metoda implantului Pillar, mici tije de susținere sunt plasate în mușchii palatului moale pentru a împiedica prăbușirea. În situațiile complexe în care maxilarul este anatomic retras sau foarte mic, pot fi necesare intervenții mai ample în care oasele maxilare sunt avansate chirurgical.

Murat Topdağ