Детски УНГ заболявания

Педиатричните заболявания на уши, нос и гърло и лицевата естетична хирургия са медицинска специалност, която разглежда дихателните пътища, слуховата система и лицевата структура на децата като едно цяло в деликатния период от бебешка възраст до юношество и осигурява оздравяване, като защитава центровете на растеж. Тази дисциплина, докато лекува анатомичните проблеми в детска възраст със съвременни хирургични подходи и актуални диагностични техники, има за цел едновременно да запази както функционалното здраве, така и естетичното развитие. Всеки прилаган метод на лечение се планира внимателно с цел да повиши качеството на живот, като уважава етапите на развитие на детето, и да изгради здраво бъдеще, без да нарушава естествената форма на лицевия скелет.

Защо загубата на слух при децата трябва да се диагностицира рано?

Слухът е един от най-основните градивни елементи на връзката с външния свят и има жизненоважно значение за умственото, социалното и езиковото развитие на детето. Бебе, което започва да чува още в утробата, от момента на раждането си изпраща звуците около себе си към мозъка като данни. Мозъкът се нуждае от тези слухови данни, за да научи речта и да осмисли езика. Ако при едно дете има загуба на слух и това състояние не бъде забелязано в ранния период, говорните центрове на мозъка не могат да получат необходимите стимули. Този недостиг води до това детето да не може да се научи да говори, речниковият му запас да не се развива и следователно да не може да изразява себе си.

Загубите на слух, които не са диагностицирани рано, разтърсват дълбоко не само езиковото развитие, но и академичния живот и социалните отношения на детето. Дете в училищна възраст, тъй като не може ясно да чува обясненията на учителя, не може да се съсредоточи върху уроците, изпитва затруднения в ученето и често може погрешно да получи диагноза дефицит на вниманието или хиперактивност. Дете, което в социална среда не може да се включва в игрите на приятелите си, разбира погрешно казаното или постоянно трябва да кара другите да повтарят, с времето се затваря в себе си и губи самоувереност. Предотвратяването на всички тези негативни сценарии е възможно единствено и само чрез ранна диагностика. Днес програмите за скрининг на слуха при новородени, които се прилагат още преди бебетата да бъдат изписани от болницата, осигуряват установяването на проблема не месеци или години по-късно, а още в първите дни от живота. По този начин необходимите слухови апарати или хирургични интервенции като бионично ухо (кохлеарен имплант) се извършват навреме и се осигурява детето да преминава здравословно през същите етапи на развитие като своите връстници с напълно нормален слух.

Как се прилага слухов тест при бебета и деца?

Стандартните слухови тестове, прилагани при възрастни и изискващи пациентът да натисне бутон, когато чуе звук, не могат да се използват при бебета и малки деца, тъй като те не могат да разберат и изпълнят командите. Поради това се прибягва до обективни тестови методи, които измерват директно анатомичното и нервното здраве на слуховата система, без да е необходимо детето да участва активно. Тези методи регистрират електрически или механично как ухото и слуховите нерви реагират на звук.

Обективните тестови методи, които често се използват при оценката на слуховите пътища, са следните:

• Отоакустични емисии (OAE)
• Клиничен BERA (ABR)
• Акустична имитансметрия
• ABR с апарат

Тестът Отоакустични емисии (OAE) е методът, към който първо се прибягва при новородени бебета, изключително бърз и безболезнен. В ухото на бебето се поставя малък уред с мек накрайник и към вътрешното ухо се изпращат звукови вълни. Реакциите, подобни на ехо, които здравите клетки във вътрешното ухо дават на този звук, се измерват от апарата в рамките на секунди.

Клиничният BERA (ABR) тест е златен стандартен метод, при който слуховата система се изследва много по-задълбочено. Измерва се електрическата активност по неврологичните пътища, простиращи се от слуховия нерв до мозъчния ствол. За да бъде този тест надежден, детето трябва да остане напълно неподвижно. Поради тази причина при бебета тестът се извършва по време на естествен сън, а при по-големи деца процедурата се извършва под леко сънливо състояние (седация), за да не влияят движенията върху резултата от теста. Методът Акустична имитансметрия се използва за установяване на натрупване на течност и проблеми с налягането в кухината на средното ухо; а ABR с апарат се прилага при деца, които вече използват слухов апарат, с цел да се провери дали апаратът изпраща достатъчен звуков сигнал към мозъка. Когато всички тези тестове се обединят, се появява пълна карта за слуховия капацитет на детето.

Как увеличението на аденоидите и сливиците влияе върху развитието на детето?

Аденоидите и сливиците са лимфоидни тъкани, разположени в задната част на гърлото, които образуват първата защитна линия на имунната система на тялото. В резултат на това, че децата в периода на детска градина и начално училище се срещат с множество нови бактерии и вируси, тези тъкани нарастват до известна степен, докато се борят с инфекциите. Когато обаче това нарастване надмине определена граница и се превърне в структурно запушване, то се превръща в сериозна физическа пречка пред здравословното дишане на детето.

Най-честите оплаквания, до които води увеличението на аденоидите и сливиците, са следните:

• Спане с отворена уста
• Хъркане
• Изпотяване по време на сън
• Дефицит на вниманието
• Изоставане в растежа

Прекомерно увеличен аденоид напълно затваря задните отвори на носа и прави невъзможно детето да диша през носа. Сънят на дете, което постоянно диша през устата, се разпокъсва. При тези деца, които не могат да преминат в дълбок сън, отделянето на хормоните, осигуряващи растежа и развитието, се нарушава. Това води до физическо изоставане спрямо връстниците им. Дете, до чийто мозък през нощта не достига достатъчно кислород, през деня проявява тази умора чрез прекомерна активност, раздразнителност и проблеми с концентрацията. Освен това дишането само през устата в продължение на години трайно нарушава развитието на лицевия скелет на детето. Горната челюст се стеснява, сводът на небцето се задълбочава нагоре, зъбите се наслагват един върху друг и се изкривяват, а на лицето се установява специфичен вид, наречен “аденоидно лице”, с постоянно уморено, безизразно изражение и отдръпната назад долна челюст. Състояние, което води до толкова мащабни проблеми, не трябва да се разглежда само като проста инфекция на гърлото и задължително трябва да се лекува в името на здравословното развитие на детето.

С кои методи се извършва безболезнена и безкръвна операция на сливиците?

При стандартните операции на сливиците, прилагани през миналите години, ставаше въпрос за изрязване и отстраняване на тъканите с инструменти, подобни на скалпел, и използване на устройства, излъчващи висока топлина, за спиране на кървенето. Този традиционен подход, тъй като можеше да причини изгаряния от топлина в околните тъкани в оперативната зона, водеше до това децата в следоперативния период да изпитват сериозна болка в гърлото, да имат затруднения при преглъщане и да отказват да се хранят. Рискът от следоперативно кървене, който е най-големият страх на семействата, също беше по-изразен при тези класически методи. Днес обаче благодарение на развиващата се технология се използват съвременни хирургични инструменти, които нанасят най-малка вреда на тъканите и правят процеса на възстановяване много по-комфортен и безопасен.

Технологиите, предпочитани в съвременната хирургия и свеждащи тъканното увреждане до минимум, са следните:

• Thermal Welding
• Coblation

Технологията Thermal Welding сред хората често е известна като “безболезнена операция на сливиците”. При този метод, докато тъканта на сливицата се отделя от ложето си, вместо рязане се прилага специална техника за запечатване на тъкан, при която топлината и налягането се използват заедно. Протеините в тъканта се свързват при ниска температура и незабавно затварят съдовете в този момент. По този начин рискът от кървене по време на процедурата и след нея почти спада до нула. Тъй като на околните тъкани не се подава висока топлина, не настъпва увреждане на мускули и нерви. Така болката в гърлото на детето след операцията е много по-малка и то може за кратко време да се върне към нормалния си режим на хранене.

Методът Coblation се основава на много по-различен физически принцип, при който се използва радиочестотна енергия. Тази система създава плазмено поле около целевата тъкан, като комбинира радиочестотната енергия със специален физиологичен разтвор. Това плазмено поле разтваря и отстранява тъканта на сливицата или аденоида не чрез изгаряне, а чрез разкъсване на клетъчните връзки. Тъй като процедурата се извършва само при нива като 40 до 60 градуса, много близки до температурата на човешкото тяло, околните здрави тъкани не получават термично увреждане. В резултат раната заздравява много по-бързо, затрудненото преглъщане на детето бързо изчезва и рискът от кървене, от който семействата се тревожат, статистически спада до най-ниските нива.

Как се използва роботизираната хирургия (TORS) при маси в областта на главата и шията при деца?

Маси, кисти или доброкачествени тумори, появяващи се в областта на главата и шията, особено в дълбочината на устната кухина или в основата на езика, имат анатомично изключително труднодостъпни разположения. За да се достигне до тези дълбоки области с класически хирургични методи и масата да бъде напълно почистена, често можеше да се наложи извършването на големи разрези отвън на шията и тежки, оставящи белези хирургични процедури като отделяне на устната и челюстта. Това състояние причиняваше при детето както големи видими отвън оперативни белези, така и тъканни увреждания, които в бъдеще можеха да създадат затруднения при преглъщане и говорене.

Благодарение на Трансоралната роботизирана хирургия (TORS), една от най-големите иновации, които технологията е предоставила на медицинския свят, тези трудности са напълно преодолени. При системата TORS не се прави никакъв външен разрез. Системата разполага с камери с висока резолюция, триизмерни и увеличаващи тъканите, които се поставят през устата на детето. Хирургът седи на конзола далеч от главата на пациента и управлява процедурата със специални сензори, поставени на пръстите му. Движенията на ръцете на хирурга се предават към роботизираните ръце в устата едно към едно, но като изключително прецизни и милиметрични движения, напълно освободени от възможни трептения на човешката ръка. Ръцете на робота имат съвършена подвижност в толкова тесни ъгли и ограничени пространства, в които човешката китка не може да се завърти. По този начин маси в основата на езика, които запушват трахеята, или кисти, простиращи се към дълбоките шийни пространства, се отстраняват много чисто, без да се нанася никаква вреда на околните здрави тъкани, нерви и съдове. Липсата на външен белег и свеждането на тъканната травма до минимум, докато запазват естетичния вид на детето, съкращават болничния престой и изключително ускоряват връщането му към нормалния живот.

Коя е най-подходящата възраст за операция при щръкнали уши (отопластика)?

Щръкналото ухо, състояние, наричано в медицинския език изразена ушна деформация, представлява това ъгълът, който ухото образува с черепа, да е много по-широк от нормалното, тоест ухото да стои прекомерно извито напред. Това състояние обикновено възниква в резултат на това, че естествените гънки в горната част на ухото не се образуват в утробата, или че хрущялът, образуващ ушната мида, е структурно много голям и избутва ухото навън. Щръкналото ухо не е заболяване, което влияе отрицателно върху здравето, слуха или физическото развитие на детето; то е въпрос, свързан изцяло с външния вид и естетиката. Въпреки това разрушителното въздействие, което това състояние оказва върху психологията на детето, може да бъде много по-дълбоко и трайно от много физически заболявания.

Децата, особено в периода на детска градина и начално училище, могат да бъдат изключително внимателни и понякога доста безмилостни към физическите особености едно на друго. Дете с изразени уши често се сблъсква със ситуации като подигравки от връстниците, изключване или тормоз. При дете, изложено на тези критики, започва липса на самоувереност. То започва постоянно да оставя косата си пусната, за да скрие ушите си, избягва да влиза в социални среди, става срамежливо и дори в успеха му в училище могат да се наблюдават видими спадове. Именно за да се предотврати това психологическо разрушение и да се защити психичното здраве на детето, времето на операцията при щръкнали уши е много критично.

От медицинска и психологическа гледна точка най-идеалното време за операция отопластика (естетика на щръкнали уши) е периодът преди детето да започне начално училище, тоест между 5 и 6-годишна възраст. Човешкото ухо, когато достигне 5-6-годишна възраст, вече е завършило приблизително 85% до 90% от огромната част от физическото си развитие и растеж. Хирургичното оформяне на ушния хрущял на тази възраст не вреди по никакъв начин на бъдещия растежен потенциал на ухото. Това детето да започне училищния си живот при равни условия с връстниците си, без да чувства нужда да крие ушите си и с пълна самоувереност, оформя положително цялото му бъдеще, социалните му отношения и развитието на характера му.

Какви хирургични и нехирургични методи съществуват при лечението на щръкнали уши?

Коригирането на състоянието щръкнали уши е процес, който се различава според възрастта на пациента, твърдостта на хрущялната структура и вида на деформацията, и трябва да бъде планиран напълно индивидуално. Докато в ранния бебешки период могат да се прилагат прости нехирургични методи, в по-късни възрасти в действие влизат хирургичните техники.

Основните подходи, прилагани при лечението на щръкнали уши според възрастта на пациента и хрущялната структура, са следните:

• Ear Molding
• Техника Mustarde
• Техника Furnas
• Изстъргване на хрущяла

Ear Molding е безоперативен метод, прилаган веднага след раждането. Когато бебето се роди, под въздействието на естрогенния хормон, идващ от утробата, ушните хрущяли са изключително меки и лесно могат да приемат форма. Тази структура като тесто продължава през първите няколко седмици след раждането. Ако състоянието на щръкналост бъде забелязано в този ранен период, на ухото на бебето се поставят специално проектирани силиконови форми и ухото се привежда в правилната анатомична форма. Хрущялът в рамките на няколко седмици се втвърдява в тази правилна форма и се коригира трайно, като така нуждата от операция в бъдеще напълно отпада.

В периода преди и след училищна възраст, когато хрущялите се втвърдят, единственото решение са операциите отопластика. Ако проблемът произтича от липсата на образуване на гънката в горната част на ухото, се използва техниката Mustarde. При този метод хрущялът се огъва назад с постоянни конци, поставени зад ухото, и се създава липсващата естествена гънка. Ако проблемът е, че ушната мида е много голяма, с техниката Furnas тази голяма хрущялна тъкан се пришива към обвивката на черепната кост и ухото се приближава назад. При някои деца, при които хрущялът е много устойчив и дебел, само шевовете може да не са достатъчни; в този случай се правят малки драскотини по предната повърхност на хрущяла, за да се намали съпротивлението му и да се осигури ухото да придобие по-мека извивка (Изстъргване на хрущяла). Която и техника да се използва, тъй като разрезите се скриват напълно в естествената гънка зад ухото, след операцията не остава видим отвън белег.

Как се лекуват запушването на носа и изкривяването на септума (септопластика) при деца?

Носът е съвършена климатична система, която затопля и овлажнява сухия и студен въздух, който приемаме отвън, филтрира праха и частиците в него и го изпраща към белите дробове в най-идеалното състояние. Запушеният нос при дете означава, отвъд прост дискомфорт, че тази жизненоважна климатична система е изключена. В този случай въздухът отива директно през устата към белите дробове, което подготвя почвата за често повтарящи се инфекции на гърлото, увеличаване на сливиците и влошаване на белодробното здраве. Освен увеличението на аденоидите, най-основната анатомична причина за запушване на носа при деца е изкривяването на стената, наречена “септум”, съставена от хрущял и кост, която разделя носната кухина на дясна и лява част (септална девиация). Тези изкривявания могат да произтичат от натиск по време на раждането, асиметричен растеж на лицето или травми в детска възраст като падане и удар.

Строгият медицински подход, прилаган през миналите години, беше в посока носът на децата да не се пипа абсолютно, докато не завърши костното развитие. В носа има специални хрущялни центрове на растеж, които определят дължината и обема на средната част на лицето. Невнимателна хирургия, извършена в тези области в ранна възраст, може да увреди центровете на растеж и да доведе до хлътвания на носния гръб и сериозни необратими асиметрии на лицето. Поради това операциите на септума обикновено се оставяха за след 18-годишна възраст.

В днешната медицина обаче този подход е придобил гъвкавост според състоянието на пациента. Ако изкривяването на носната кост при детето е много тежко, води до спане с отворена уста, хъркане, спирания на дишането по време на сън (сънна апнея) и е достигнало размер, който ще спре растежа и развитието, изчакването на 18-годишна възраст нанася големи вреди на детето. В такива специални случаи от 5 или 6-годишна възраст нататък при деца могат да се извършват интервенции “защитна септопластика”. Основният принцип в тази хирургия е максимално уважение към тъканта. Центровете на растеж абсолютно не се докосват, хрущялните обвивки се запазват изключително внимателно и се правят милиметрични корекции само на частите, които напълно затварят въздушния проход, като по този начин се осигурява здравословното дишане на детето и едновременно се гарантира развитието на лицето.

Как се прави ново ухо при вродена липса на ухо (микротия)?

Микротия, макар в медицинския език да означава “малко ухо”, на практика изразява състоянието, при което външната ушна мида или не може да завърши развитието си и остава като малко парче тъкан, или изобщо липсва по рождение. Това състояние, появяващо се в резултат на това клетките да не могат да получат правилните сигнали по време на развитието в утробата, е сложна вродена аномалия. При децата, родени с микротия, въпросът не е само естетична липса във външния вид. При много голяма част от тези случаи външният слухов проход е запушен или изобщо не се е образувал, системата от костици в средното ухо, която осигурява предаването на звука, не се е развила и следователно в това ухо съществува и изразена загуба на слух. Процесът на лечение на тези деца изисква доста дълго, деликатно и многоетапно планиране, което има за цел да възстанови както визуалните, така и слуховите функции.

Възможностите за рехабилитация и естетично възстановяване, които могат да бъдат предложени на пациента при микротия, са следните:

• Автоложна хрущялна реконструкция
• Силиконова ушна протеза
• Костно-проводими слухови апарати

Изграждането на ново ухо от собствената тъкан на пациента (Автоложна хрущялна реконструкция) е една от операциите в лицевата естетична хирургия, които изискват най-много търпение и майсторство. За тази операция обикновено се изчаква детето да достигне възраст между 6 и 10 години. Причината за това е, че за да се направи нов ушен скелет, ще се използват собствените ребрени хрущяли на детето. Преди 6-годишна възраст обаче ребрата не достигат обем, който да образува ухо, и твърдост, която да го поддържа оформено през целия живот. В първия етап на операцията подходящите ребрени хрущяли, взети от гръдния кош, се издълбават и оформят като от скулптор и се създава триизмерен скелет, който е точно копие на другото здраво ухо, след което се поставя под кожата в областта на ухото. Кожата обгръща този нов скелет. При втория етап, извършен месеци по-късно, това ново ухо се повдига от черепа, зад него се поставят поддържащи хрущяли и му се придава естественият ъгъл. Ако хирургия не се желае или тъканите на пациента не са подходящи, силиконови ушни протези, които се адаптират перфектно към цвета на кожата и са произведени от медицински материали, също предлагат естетична алтернатива. За липсата на слухова функция пък се поставят специални слухови апарати (BAHA), които предават звука директно към вътрешното ухо през черепната кост, и така слуховият капацитет на детето се увеличава.

В кои случаи шийните маси, наблюдавани при деца, са предупредителен знак?

Когато родител, докато къпе или облича детето си, забележи подутина на шията с размер на лешник или орех, това обикновено предизвиква голяма паника и страх “дали не е рак?”. Докато масите, появяващи се на шията на възрастен човек, се оценяват със съмнение за злокачествен тумор, докато не се докаже обратното, за щастие в детска възраст положението е точно обратното. Преобладаващото мнозинство от масите, установени на шията на децата, като 80% до 90%, са напълно доброкачествени структури. В етапа на диагностика клинични улики като това къде на шията е разположена масата, от колко време е там, дали причинява болка и дали детето е прекарало заболяване наскоро, имат голямо значение.

Някои признаци, показващи, че една шийна маса трябва да бъде изследвана по-подробно и спешно, са следните:

• Да бъде по-голяма от два сантиметра
• Да продължава бързо да расте
• Да не отговаря на антибиотично лечение
• Да бъде твърда като камък
• Да бъде залепнала за околните тъкани

Най-често срещаните с голяма разлика подутини на шията при деца са лимфни възли, които се увеличават вследствие на възпалителни реакции. Когато детето прекара инфекция като настинка, възпаление на сливиците или обикновен кариес, лимфните възли, които са караулите на имунната система в тази област, се активират и нарастват. Тези лимфни възли са меки при допир, подвижни са и обикновено създават у детето леко чувство на болка. Когато основната инфекция се лекува, тези възли също намаляват и изчезват сами в рамките на седмици.

Друга група маси са вродените остатъци, които по време на развитието в утробата трябва да се затворят, но не се затварят напълно и остават като кистични структури. Например подутини, разположени точно по средната линия на шията и движещи се нагоре-надолу, когато детето преглъща, обикновено са тиреоглосални канални кисти. Структури, появяващи се отстрани на шията и понякога възпаляващи се и подуващи се, може да бъдат бранхиални кефт кисти. Лечението на тези вродени кисти е пълното им хирургично почистване. Макар и много рядко, когато става въпрос за маси, носещи посочените по-горе предупредителни признаци, без да се губи време трябва да се направи подробно изследване с ултразвукова диагностика и при необходимост с усъвършенствани образни методи като ЯМР, и своевременно да се премине към правилно планиране на лечението.

Как се решава проблемът със сънната апнея (OSAS) и хъркането при деца?

Макар хъркането в обществото обикновено да се възприема като признак на умора или доказателство за дълбок сън, когато става въпрос за деца, това състояние никога не трябва да се приема за невинно. Ако едно дете хърка по време на сън, диша хрипливо през устата и от време на време дишането му напълно спира (апнея), а след кратко време внезапно подскача с дълбоко вдишване, тази картина сочи към “Синдром на обструктивна сънна апнея”. Сънната апнея означава, че дихателният път се затваря напълно под въздействието на отпуснатите по време на сън мускули и количеството кислород, достигащо до мозъка, спада до опасни нива. Тези пристъпи на липса на кислород не само пречат на детето да си почине; те натоварват сърцето му, забавят умственото му развитие и могат да доведат физическия му растеж до точка на спиране.

Най-честата причина, лежаща в основата на детската сънна апнея, както подробно описахме по-рано, са прекомерно увеличените аденоиди и сливици. В голямото мнозинство от случаите този проблем напълно изчезва с правилната хирургична интервенция. В някои специални случаи обаче, при деца с проблем със затлъстяването, мускулни заболявания или аномалии в структурата на лицевия скелет, само отстраняването на сливиците може да остане недостатъчно.

Допълнителните методи, прилагани в случаите, когато операцията на сливиците и аденоидите не е достатъчна или има различни структурни проблеми, са следните:

• Радиочестотни приложения на небцето
• Pillar имплант
• Структурни челюстни хирургии

Ако проблемът произтича от това, че мекото небце е много отпуснато и вибрира при дишане, чрез подаване на радиочестотна енергия към тъканта на небцето може да се осигури тази област да се стегне и опъне. С метода Pillar имплант чрез поставяне на малки поддържащи пръчици в мускулите на мекото небце се предотвратява пропадането. В комплексни случаи, при които челюстта анатомично е назад или много малка, може да са необходими по-обширни интервенции, при които челюстните кости хирургично се придвижват напред.

Murat Topdağ