Epistaxis (Sângerare nazală) Diagnostic și Tratament

Epistaxisul este o problemă frecvent întâlnită printre urgențele medicale. Deși de obicei este o afecțiune inofensivă, uneori poate necesita intervenții serioase. Hemoragiile nazale sunt clasificate în două tipuri principale: anterioare și posterioare. Tipul anterior este cel mai frecvent întâlnit și apare în general în partea frontală a septului nazal. Pe de altă parte, tipul posterior este mai rar, dar poate necesita intervenții mai serioase. În ambele tipuri, tratamentul medical adecvat, atunci când este aplicat la timp și eficient, conduce de obicei la o recuperare rapidă a pacientului.

Definiția și Importanța Epistaxisului

Epistaxisul este o situație de urgență importantă în cadrul patologiilor de ureche, nas și gât. Există două tipuri principale de epistaxis: anterioară și posterioară. Tipul anterior provine din plexul Kiesselbach, situat în partea frontală a septului nazal, și este cel mai frecvent tip întâlnit. Această regiune este adesea iritată de factori externi. Cu toate acestea, hemoragiile nazale posterioare sunt mai rare, dar necesită intervenții medicale mai serioase. Aceste hemoragii provin adesea din vase de sânge mai adânci și apar mai frecvent la persoanele cu anumite probleme de sănătate. Factorii de risc potențiali pentru apariția epistaxisului includ:

• Utilizarea anticoagulantelor
• Hipertensiune arterială
• Boli de sânge sau afecțiuni vasculare subiacente

Acești factori determină o sensibilitate crescută a vaselor nazale și un risc crescut de hemoragie. Managementul epistaxisului variază în funcție de intensitatea sângerării și starea generală de sănătate a pacientului. Intervenția timpurie și metodele de tratament adecvate sunt esențiale pentru gestionarea eficientă a acestei afecțiuni.

Cauzele Epistaxisului

Epistaxisul poate fi cauzat de diverși factori, care sunt clasificați în patru categorii principale: locale, sistemice, de mediu și induse de medicamente. Factorii locali includ traumatismele nazale, utilizarea îndelungată a canulelor nazale și anomaliile septului. Factorii sistemici sunt de obicei asociați cu starea generală de sănătate a organismului, cum ar fi hipertensiunea arterială, tulburările de coagulare și bolile vasculare. Factorii de mediu, în special schimbările sezoniere, pot crește riscul de epistaxis, cum ar fi uscăciunea crescută în timpul lunilor de iarnă. Cauzele induse de medicamente sunt în principal declanșate de medicamente care afectează mecanismele de coagulare a sângelui.

Cauze locale:

• Manipulare digitală
• Deviație de sept
• Traumatisme
• Utilizarea cronică a canulei nazale

Cauze sistemice:

• Alcoolism
• Hipertensiune arterială
• Malformații vasculare
• Coagulopatii

Factori de mediu:

• Alergii
• Uscăciunea mediului

Cauze induse de medicamente:

• Medicamente antiinflamatoare nesteroidiene
• Anticoagulante
• Inhibitori de agregare a trombocitelor
• Spray-uri nazale topice cu steroizi
• Suplimente și medicamente alternative
• Droguri ilegale

Epistaxisul asociat cu afecțiuni rare trebuie evaluat împreună cu alte simptome. În special, simptomele precum obstrucția unilaterală și durerea trebuie luate în considerare.

Frecvența și Demografia Epistaxisului

Hemoragiile nazale sunt în general o problemă de sănătate care nu provoacă consecințe grave. În Statele Unite, cazurile de deces cauzate de hemoragii nazale sunt extrem de rare. Conform statisticilor, hemoragiile nazale au o rată de mortalitate foarte scăzută. Aproximativ șaizeci la sută din populație se confruntă cu această problemă la un moment dat în viață. Cu toate acestea, doar o mică parte din aceste sângerări nazale necesită intervenții medicale intense. Două grupe de vârstă sunt cel mai afectate de această afecțiune: copiii mici și vârstnicii. Copiii cu vârste cuprinse între doi și zece ani și adulții cu vârste cuprinse între cincizeci și optzeci de ani sunt cei mai frecvent afectați de această problemă de sănătate.

Patogeneza Epistaxisului

Un factor esențial în apariția hemoragiei nazale este ruperea vaselor de sânge din mucoasa nazală. Această ruptură este de obicei cauzată de traumatisme nazale. Cu toate acestea, utilizarea anumitor medicamente sau comorbiditățile pot, de asemenea, să slăbească vasele de sânge și să provoace sângerare. În special, tensiunea arterială ridicată prelungește procesul de sângerare, în timp ce anticoagulantele și tulburările de coagulare au efecte similare.

Hemoragiile nazale apar de obicei:

• În zona anterioară a nasului (plexul Kiesselbach).
• Este posibilă identificarea vasului etiologic prin examinare nazală.

Pe de altă parte, hemoragiile nazale posterioare sunt rare, dar pot duce la complicații mai grave. Aceste hemoragii provin de obicei din regiunile posterioare ale cavității nazale:

• Plexul Woodruff
• Artera sfenopalatină și ramurile sale
• Arterele etmoidale posterioare

Hemoragiile posterioare sunt adesea mai greu de controlat și se îndreaptă frecvent către nazofaringe. Acest lucru poate duce la obstrucția căilor respiratorii sau aspirație, provocând probleme grave de sănătate. Caracteristic acestei tipologii este apariția sângerării prin ambele căi nazale și tuse, cu eliminarea sângelui (hemoptizie). Hemoragiile posterioare necesită adesea mai multe intervenții medicale și sunt mai dificil de gestionat.

Istoricul Pacientului și Examinarea Fizică

Obținerea unui istoric medical detaliat este esențială pentru succesul tratamentului epistaxisului. Durata, intensitatea și frecvența hemoragiilor sunt examinate în detaliu. Se întreabă dacă sângerarea este unilaterală sau bilaterală și care sunt factorii declanșatori. De asemenea, sunt solicitate informații despre intervențiile inițiale efectuate de pacient la domiciliu.

Utilizarea medicamentelor:

• Anticoagulante
• Aspirină și AINS
• Steroizi nazali topici

Istoricul medical:

• Coagulopatie
• Boli vasculare sau de colagen
• Istoric familial
• Utilizarea medicamentelor și a alcoolului

Examinarea fizică trebuie să fie precedată de pregătirea echipamentului și a echipamentului individual de protecție. Toate instrumentele necesare trebuie să fie pregătite în prealabil pentru a asigura confortul și siguranța pacientului. În timpul examinării nazale, sunt folosite instrumente adecvate pentru a vizualiza clar zona afectată de sângerare.

Pentru examinarea hemoragiilor posterioare, dacă este necesar, poate fi utilizată endoscopia nazală. Această metodă permite o identificare mai clară a sursei sângerării în cazurile dificile de hemoragie posterioară.

Evaluarea Epistaxisului

Diagnosticul epistaxisului necesită identificarea localizării sângerării, fie că este anterioară sau posterioară. Observația directă cu ajutorul unui speculum nazal și a unei surse de lumină este o metodă eficientă de diagnosticare a sângerării anterioare. Un spray topic este adesea folosit pentru a induce vasoconstricție și a controla sângerarea. Acest spray conține de obicei un anestezic și epinefrină. Dacă sângerarea anterioară nu poate fi controlată, trebuie luată în considerare posibilitatea unei hemoragii posterioare.

Semnele hemoragiei posterioare includ:

• Lipsa unei surse anterioare identificabile
• Sângerare activă către faringele posterior
• Sângerare din ambele nări

Testele de laborator pot include:

• Hemograma completă
• Tipare și încrucișare
• Studii de coagulare

Aceste teste nu trebuie să întârzie începerea tratamentului în cazurile de hemoragie de urgență. Tehnicile de imagistică nu sunt recomandate în gestionarea epistaxisului. O evaluare rapidă și precisă este esențială pentru gestionarea eficientă a acestei afecțiuni.

Gestionarea și Abordările Terapeutice ale Epistaxisului

Epistaxisul este o afecțiune care necesită intervenții de urgență. Primul pas este asigurarea căile respiratorii deschise ale pacientului. Apoi, se evaluează starea hemodinamică a pacientului. În cazurile de sângerare severă, se introduc linii intravenoase mari pentru a administra rapid fluide și produse din sânge. Dacă există probleme legate de coagularea sângelui, acestea sunt corectate cu medicamente. În plus, pacienții trebuie să beneficieze de suport de oxigen și monitorizarea constantă a stabilității hemodinamice.

În cazul sângerărilor anterioare, se aplică o presiune directă asupra vârfului cartilajului nazal timp de cel puțin zece minute. Acest lucru poate ajuta la controlul sângerării. Dacă nu este eficient, pot fi aplicate vasoconstrictoare nazale. După primele tratamente, cheagurile de sânge din interiorul nasului sunt aspirate. Această procedură crește eficacitatea medicamentelor și permite, dacă este necesar, tamponarea nazală.

După eșecul tratamentelor topice, se identifică locul sângerării printr-o examinare nazală și, dacă este necesar, se aplică o procedură de cauterizare. Tamponarea nazală anterioară poate fi realizată prin mai multe metode:

• Materiale absorbabile de ambalare
• Baloane pentru epistaxis anterioare
• Tamponare nazală

Dacă aceste metode nu controlează sângerarea și există semne de hemoragie posterioară, se utilizează tampoane nazale mai lungi pentru a aplica presiunea necesară. Tamponarea posterioară trebuie efectuată doar de personal medical experimentat, deoarece riscul de complicații este mare. Această situație poate necesita internarea pacientului, monitorizarea constantă și, uneori, intubația.

Dacă toate aceste măsuri eșuează și sângerarea nu poate fi oprită, pacientul trebuie intubat de urgență, iar dacă este posibil, se efectuează embolizarea prin radiologie intervențională. Dacă aceste opțiuni nu sunt disponibile, metodele chirurgicale devin necesare. În fiecare etapă, siguranța pacientului și a personalului medical trebuie să fie o prioritate, iar procedurile trebuie efectuate cu mare atenție.

Diagnostic Diferential și Management Post-Tratament

În cazurile de epistaxis, există câteva diagnostice diferențiale care trebuie luate în considerare. Acestea includ:

• Tumoră nazală nazal
• Coagulopatie intravasculară diseminată (DIC)
• Hemofilie
• Boala von Willebrand
• Rinită
• Prezența unui corp străin în nas
• Toxicitatea medicamentelor, în special warfarină și AINS

Având în vedere aceste diagnostice diferențiale, managementul post-tratament este foarte important. După controlul sângerării, starea pacientului trebuie evaluată de către un medic de familie sau un specialist ORL. Ideal, această evaluare trebuie să aibă loc în prima săptămână după episodul de epistaxis. Dacă s-a aplicat tampon nazal, acesta trebuie lăsat în loc timp de trei până la cinci zile. Pacienții trebuie să înceapă un tratament cu antibiotice antistafilococice pentru a reduce riscul sindromului de șoc toxic. De asemenea, este importantă gestionarea cauzelor subiacente. În acest sens:

• Tensiunea arterială sistolică trebuie menținută sub 120 mm Hg,
• Orice coagulopatie existentă trebuie gestionată corespunzător.

În final, pacienții trebuie să utilizeze soluție salină nazală topică pentru a menține umed tamponul nazal și a facilita îndepărtarea acestuia.

Surse:

https://www.cambridge.org/core/journals/journal-of-laryngology-and-otology/article/epistaxis-audit-revisited/F560F700E4FC7A4DF5D115C4EDEFAE5A

https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/lary.27767

Prof. Dr. Murat Topdağ

KBB ( Kulak Burun Boğaz)  Doktoru Prof. Dr. Murat Topdağ, 1978 yılında Malatya’da doğmuştur. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi İngilizce Bölümü’nden mezun olduktan sonra, 2004-2009 yılları arasında Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Kulak Burun Boğaz Anabilim Dalı’nda uzmanlık eğitimini tamamlamıştır. 2017’de Acıbadem Altunizade Hastanesi’nde görev yapmaya başlamıştır.. 2022 yılından itibaren İstanbul Kadıköy’de bulunan kendi kliniği MD ENT İstanbul’da da hastalarına hizmet vermektedir.