Kulak Anatomisi

Kulak, hem yüzümüzün estetik dengesini tamamlayan hem de işitme ve denge gibi paha biçilmez yeteneklerimizi yöneten, son derece karmaşık ve hassas bir organdır. Kulağın yapısını, yani anatomisini anlamak, onun nasıl böylesine inanılmaz işleri başardığını, neden bazen sorunlar yaşadığını ve bu sorunların ardındaki mantığı kavramanın en temel yoludur. Bu yapı yalnızca dışarıdan gördüğümüz kulak kepçesinden ibaret değildir; kafatasımızın derinliklerine uzanan, birbiriyle mükemmel bir uyum içinde çalışan minyatür bir mühendislik harikasıdır.

Dış kulağın yapısı nasıldır ve görevleri nelerdir?

Dış kulak, sesin vücudumuza girdiği ilk kapıdır ve iki ana bölümden oluşur.

Birincisi, herkesin bildiği kulak kepçesi (aurikula). Bu yapı sanıldığının aksine sadece estetik bir görev üstlenmez. Kıvrımlı ve çanak benzeri yapısı sayesinde çevremizdeki ses dalgalarını bir huni gibi toplayarak kulak kanalına yönlendirir. Herkesin kulak kepçesinin şekli parmak izi gibi benzersizdir ve bu kıvrımlar, özellikle insan konuşmasının frekans aralığındaki sesleri doğal olarak yükselterek duymamızı kolaylaştıran bir rezonatör görevi görür. Neredeyse tamamı esnek bir kıkırdak iskeletinden oluşur; tek istisnası, kıkırdak içermeyen ve çoğunlukla yağ dokusundan oluşan kulak memesidir.

İkinci bölüm ise dış kulak yolu’dur. Burası, kulak kepçesinin topladığı ses titreşimlerini yaklaşık 2.5 cm içeride bulunan kulak zarına taşıyan S şeklinde bir kanaldır. Bu kanalın dış kısmı kıkırdak yapıdadır ve burada cildimizi koruyan ince tüyler, yağ bezleri ve kulak kiri (serumen) üreten özel bezler bulunur. Kulak kiri, genellikle yanlış anlaşılan bir salgıdır; aslında kulağın doğal savunma mekanizmasıdır. Kulağı;

• Tozdan
• Kirden
• Böceklerden
• Enfeksiyonlardan

korur. Aynı zamanda cildi nemlendirerek kurumasını ve kaşınmasını engeller. Dış kulak yolunun iç kısmı ise temporal kemiğin bir parçasıdır ve çok ince, hassas bir deri ile kaplıdır. Bu hassas tünelin sonunda, orta kulağın başlangıcı olan kulak zarı yer alır.

Kepçe kulak görünümünün anatomik nedenleri nelerdir?

Kepçe kulak (prominauris), toplumda oldukça sık görülen ve genellikle estetik kaygılara neden olan bir durumdur. Bu bir hastalık değil kulağın anatomik yapısındaki bazı farklılıklardan kaynaklanan bir görünümdür. Temelde iki ana anatomik neden bu duruma yol açar ve bazen ikisi bir arada bulunabilir.

Antihelikal Kıvrımın Yetersiz Gelişimi: Normal bir kulak kepçesine yandan baktığınızda, en dıştaki kıvrıma (heliks) paralel uzanan ikinci bir “Y” şeklinde kıvrım görürsünüz. Buna antiheliks denir. Bu kıvrım, kulak kepçesinin üst yarısının geriye doğru zarifçe katlanmasını sağlar. Kepçe kulak görünümüne sahip bireylerde bu kıvrım ya çok siliktir ya da hiç gelişmemiştir. Kıvrım oluşmadığı için kulak düz kalır ve dışa doğru açık bir pozisyonda durur.

Konka Kıkırdağının Derin veya Büyük Olması: Konka, kulak kanalının hemen girişindeki büyük, çanak şeklindeki kıkırdak yapıdır. Eğer bu “çanak” normalden daha derin veya genişse, tüm kulak kepçesini bir bütün olarak kafatasından uzağa doğru iter. Bu durum antihelikal kıvrım normal olsa bile kulağın belirgin ve çıkık görünmesine neden olur.

Bu anatomik farklılıkları düzeltmek için yapılan otoplasti ameliyatlarında amaç sadece kulağı geriye doğru yatırmak değildir. Asıl hedef, eksik olan antihelikal kıvrımı doğal ve yumuşak hatlarla yeniden oluşturmak ve eğer gerekliyse konka kıkırdağını küçülterek kulağın baş ile olan açısını ideal bir seviyeye getirmektir. Böylece hem estetik hem de doğal görünen bir sonuç elde edilir.

Orta kulağın yapısı nasıldır ve ses burada nasıl ilerler?

Orta kulak, kulak zarı ile iç kulak arasında yer alan, hava dolu küçük bir odacık gibidir. Görevi, dışarıdaki havanın titreşimlerini alıp, iç kulaktaki sıvının anlayabileceği bir dile çevirmektir. Bu odacığın içinde vücudumuzun en küçük kemiklerinden oluşan muhteşem bir mekanizma bulunur:

Her şey kulak zarı (timpanik membran) ile başlar. Bu dış kulak yolu ile orta kulağı ayıran, inci grisi renginde, ince ve yarı saydam bir zardır. Ses dalgaları kulak zarına çarptığında, bir davulun derisi gibi titreşir.

Bu titreşimler, hemen zarın arkasında bulunan kemikçik zincirine aktarılır. Bu zinciri oluşturan üç küçük kemik şunlardır:

• Çekiç (Malleus): Kolu kulak zarına yapışıktır ve zarın titreşimlerini ilk alan kemikçiktir.
• Örs (Incus): Çekiçten aldığı titreşimleri bir sonraki kemikçiğe ileten aracı bir köprü görevi görür.
• Üzengi (Stapes): Vücudumuzdaki en küçük kemiktir. Örsten aldığı titreşimleri, iç kulağın giriş kapısı olan “oval pencere”ye bir piston gibi vurarak iletir.

Bu kemikçik zinciri sadece bir aktarıcı değildir; aynı zamanda zekice bir yükselteç görevi görür. Dışarıdaki havadan gelen ses enerjisi, iç kulaktaki yoğun sıvıyı hareket ettirmek için yeterince güçlü değildir. Kemikçik zinciri, kaldıraç prensibiyle ve kulak zarının yüzey alanının üzenginin tabanından çok daha büyük olması sayesinde, gelen ses basıncını yaklaşık 20 kat artırır. Bu yükseltme mekanizması olmasaydı, duyduğumuz seslerin büyük bir kısmını işitemezdik. Kısacası orta kulak, sesin gücünü iç kulağın algılayabileceği seviyeye çıkaran bir adaptör sistemidir.

Östaki borusunun görevleri nelerdir ve neden bu kadar önemlidir?

Östaki borusu, orta kulağın gizli kahramanıdır. Burası, orta kulak boşluğunu genzimize (burnun en arkasındaki boşluk) bağlayan küçük bir kanaldır. Normalde kapalı duran bu boru, yutkunduğumuzda veya esnediğimizde anlık olarak açılır ve orta kulağın sağlığı için hayati önem taşıyan üç temel görevi yerine getirir.

Bu görevler şunlardır:

• Basınç Dengeleme: Orta kulaktaki hava basıncını dış dünyadaki atmosfer basıncıyla eşitler. Bu kulak zarının doğru çalışabilmesi için şarttır. Uçak yolculuklarında veya dağlık bir yolda araba kullanırken kulaklarımızda hissettiğimiz basınç ve tıkanıklık, Östaki borusunun bu dengeyi anında sağlayamamasından kaynaklanır. Sakız çiğnemek veya yutkunmak, borunun açılmasına yardımcı olarak bu hissi ortadan kaldırır.
• Drenaj: Orta kulak boşluğunu kaplayan mukoza, sürekli olarak bir miktar sıvı üretir. Östaki borusu, bu sıvıların ve mukusun orta kulaktan genze doğru akmasını sağlayarak bir tahliye kanalı işlevi görür. Bu fonksiyon bozulduğunda, orta kulakta sıvı birikir.
• Koruma: Geniz bölgesinde bulunan bakteri ve virüslerin orta kulağa geçişini engelleyerek bir bariyer oluşturur.

Özellikle çocuklarda bu boru, yetişkinlere göre daha kısa, daha geniş ve yere daha paralel bir açıyla durur. Bu anatomik yapı genizdeki enfeksiyonların ve sıvıların orta kulağa daha kolay ulaşmasına neden olur. Çocukların neden yetişkinlerden çok daha sık orta kulak iltihabı geçirdiğinin temel nedeni budur. Östaki borusunun düzgün çalışmaması, kulak sağlığını doğrudan etkileyen bir domino etkisinin ilk halkasıdır.

Orta kulak iltihabı neden ve nasıl gelişir?

Orta kulak iltihabı (otitis media), genellikle basit bir üst solunum yolu enfeksiyonuyla başlayan ve Östaki borusunun işlevini kaybetmesiyle tetiklenen bir dizi olayın sonucudur. Süreç adım adım ilerleyen bir domino etkisi gibidir:

Her şey bir nezle, grip veya sinüzit ile başlar. Bu enfeksiyonlar geniz bölgesinde ve Östaki borusunun ağzında ödeme ve şişliğe neden olur. Şişen boru tıkanır ve artık orta kulağı havalandırma görevini yapamaz hale gelir. Kapalı bir kutuya dönüşen orta kulaktaki hava zamanla vücut tarafından emilir. Bu durum içeride bir vakum etkisi, yani negatif basınç yaratır. Bu aşamada hastalar genellikle kulaklarında bir dolgunluk, tıkanıklık ve hafif bir işitme kaybı hissederler.

Oluşan bu negatif basınç, orta kulağı döşeyen dokulardan boşluğun içine doğru sıvı sızmasına neden olur. Artık orta kulak boşluğu, iltihapsız ama durgun bir sıvıyla doludur. Bu duruma “efüzyonlu otit” denir ve işitme kaybı daha da belirginleşir. Bu birikmiş, havalanmayan ve durgun sıvı, mikropların üremesi için mükemmel bir besi yeri ortamı oluşturur. Genizden gelen bakteri veya virüsler bu sıvıya ulaştığında, durum hızla akut orta kulak iltihabı’na dönüşür.

Akut orta kulak iltihabının belirtileri genellikle ani ve şiddetlidir. Bu belirtiler şunlardır:

• Zonklayıcı ve şiddetli kulak ağrısı
• Yüksek ateş
• Huzursuzluk (özellikle küçük çocuklarda)
• Belirgin işitme kaybı
• Bazen içerideki iltihaplı sıvının basıncıyla kulak zarının delinmesi ve dışarıya iltihaplı akıntı gelmesi

Sık tekrarlayan veya düzgün tedavi edilmeyen orta kulak iltihapları, kronikleşerek kalıcı kulak zarı deliklerine, işitme kaybına ve daha ciddi komplikasyonlara yol açabilir. Bu nedenle özellikle çocuklarda görülen kulak ağrıları mutlaka bir uzman tarafından değerlendirilmelidir.

Kolesteatom adı verilen tehlikeli durum nedir?

Kolesteatom, adında “tümör” kelimesini çağrıştırsa da aslında kanserli bir yapı değildir. Ancak en az kötü huylu bir tümör kadar tehlikeli olabilen, yıkıcı bir hastalıktır. Basitçe, cildin üst tabakasını oluşturan epitel dokusunun, olmaması gereken bir yerde, yani orta kulak ve mastoid kemik (kulak arkası kemiği) içinde bir kist şeklinde büyümesidir.

En yaygın nedeni, kronik Östaki borusu fonksiyon bozukluğuna bağlı uzun süreli negatif orta kulak basıncıdır. Bu sürekli vakum etkisi, kulak zarının en zayıf olan üst kısmını (pars flaccida) yavaş yavaş orta kulağın içine doğru çeker. Zamanla burada bir cep oluşur. Cilt yüzeyindeki hücreler sürekli olarak dökülür ve yenilenir. Normalde bu ölü deri hücreleri kulak kanalından dışarı atılırken, bu cep içinde birikmeye başlarlar.

Biriken bu deri döküntüleri (keratin), soğan zarı gibi katmanlar halinde büyüyerek bir kist oluşturur. İşte bu yapıya kolesteatom denir. Kolesteatomun tehlikeli olmasının nedeni, büyürken etrafındaki dokulara zarar vermesidir. Ürettiği enzimler ve yaptığı basınç ile çevresindeki kemik yapıları eritir. Bu yıkıcı süreç sonucunda;

• Orta kulaktaki çekiç, örs ve üzengi kemikçikleri eriyebilir ve kalıcı, ciddi işitme kaybı oluşabilir.
• İç kulağın denge ve işitme yapılarını barındıran kemik kapsülü aşındırarak şiddetli baş dönmesi ve tam sağırlığa yol açabilir.
• Yüz sinirini çevreleyen kemik kanalı eriterek yüz felcine neden olabilir.
• Beyin ile orta kulağı ayıran ince kemik tabakasını eriterek menenjit veya beyin apsesi gibi hayati tehlike taşıyan komplikasyonlara sebep olabilir.

Kolesteatom, sessizce ve yavaşça büyüyen, ancak sonuçları çok ağır olabilen bir hastalıktır. Genellikle kötü kokulu kulak akıntısı ve ilerleyici işitme kaybı ile belirti verir. Tedavisi mutlaka cerrahidir ve amaç hastalıklı dokunun tamamen temizlenerek daha fazla hasar vermesini önlemektir.

İç kulak, işitme ve dengeyi aynı anda nasıl yönetir?

İç kulak, temporal kemiğin en sert ve korunaklı kısmına gömülü olan son derece hassas ve karmaşık bir labirenttir. Bu labirent, birbirinden tamamen farklı ama birbiriyle bağlantılı iki temel görevi yerine getiren iki ana bölümden oluşur: işitmeden sorumlu koklea (salyangoz) ve dengeden sorumlu vestibüler sistem.

Bu yapıların tamamı, içinde “perilenf” ve “endolenf” adı verilen özel sıvılar barındıran kemik ve zar kanallarından oluşur. Mekanizma, bu sıvıların hareketiyle çalışır.

• İşitme Bölümü (Koklea): Adından da anlaşılacağı gibi salyangoz kabuğu şeklinde, kendi etrafında kıvrılan bir yapıdır. Orta kulaktan gelen ses titreşimleri, üzengi kemiği aracılığıyla koklea içindeki sıvıda basınç dalgaları oluşturur. Bu dalgalar, kokleanın içinde yer alan ve binlerce minik tüy hücresi barındıran Corti organı’nı harekete geçirir. Tüy hücrelerinin bükülmesiyle mekanik enerji, elektrik sinyallerine dönüştürülür. Bu sinyaller, işitme siniri aracılığıyla beyne gönderilir ve biz bunu “ses” olarak algılarız. Kokleanın farklı bölgeleri, farklı ses frekanslarına (tiz veya pes) duyarlıdır; tıpkı bir piyanonun klavyesi gibi sesleri frekanslarına göre ayrıştırır.
• Denge Bölümü (Vestibüler Sistem): Bu sistem de kendi içinde iki farklı tür hareketi algılayan yapılardan oluşur.
• Yarım Daire Kanalları: Birbirine dik açılarla konumlanmış üç adet halka şeklindeki kanaldan oluşur. Bu yapı başımızın dönme hareketlerini (sağa-sola, öne-arkaya eğilme, omuz üzerine yatırma gibi) algılayan bir jiroskop gibi çalışır. Başımızı çevirdiğimizde, bu kanalların içindeki sıvı hareket eder ve buradaki duyu hücrelerini uyararak beyne dönme hareketi hakkında bilgi gönderir.
• Otolit Organlar (Utrikül ve Sakkül): Bu kesecikler ise doğrusal hareketleri (hızlanma, yavaşlama, asansörde inip çıkma gibi) ve yerçekimini algılar. İçlerinde, “otokonya” adı verilen kalsiyum karbonat kristalleri bulunur. Bu kristaller, başımızın pozisyonuna göre hareket ederek altlarındaki duyu hücrelerini uyarır ve beyne vücudumuzun uzaydaki konumu hakkında bilgi verir.

İç kulak, bu iki sistemi bir arada barındırarak hem çevremizdeki ses dünyasını algılamamızı hem de yerçekimine karşı dengemizi koruyarak ayakta durmamızı ve koordineli hareket etmemizi sağlayan hayati bir merkezdir.

“Kristal oynaması” olarak bilinen baş dönmesinin nedeni nedir?

Halk arasında “kristal oynaması” olarak bilinen Benign Paroksismal Pozisyonel Vertigo (BPPV), baş dönmesi şikayetlerinin en yaygın nedenidir ve temelinde iç kulaktaki denge sisteminin mekanik bir arızası yatar.

Denge sistemimizin bir parçası olan otolit organların içinde, konumumuzu algılamamıza yardımcı olan minik kalsiyum karbonat kristalleri (otokonya) bulunur. Bu kristaller, normalde jel benzeri bir zarın üzerine yapışık haldedir. Bazen yaşlanma, kafa travması veya bazı hastalıklar nedeniyle bu kristallerden bazıları yerinden koparak serbest kalır.

Serbest kalan bu kristaller, olmamaları gereken bir yere, yani başın dönme hareketlerini algılayan yarım daire kanalları’nın içine kaçar. En sık olarak da arka yarım daire kanalına yerleşirler. Bu kanalların içinde kristal bulunmaması gerekir.

Sorun, kişi başını belirli bir pozisyona getirdiğinde ortaya çıkar. BPPV’yi tetikleyen bazı tipik hareketler şunlardır:

• Yatakta bir taraftan diğerine dönmek
• Yataktan kalkmak
• Başı geriye doğru yatırmak (örneğin berber koltuğunda veya dişçi koltuğunda)
• Yukarı bir rafa uzanmak
• Öne doğru eğilmek

Bu hareketler sırasında, kanalın içine kaçan serbest kristaller yerçekimi etkisiyle hareket eder ve kanal içindeki sıvıyı da peşlerinden sürüklerler. Bu sıvı hareketi, kanalın duyu hücrelerini uyararak beyne sanki kişi şiddetle dönüyormuş gibi yanlış bir sinyal gönderir. Ancak gözlerimiz ve vücudumuzun diğer denge sistemleri sabit olduğumuzu söylemektedir. Beyin, bu çelişkili sinyaller arasında kaldığı için kişi, genellikle 1 dakikadan kısa süren, ancak çok şiddetli ve bulantıya yol açabilen bir baş dönmesi (vertigo) atağı yaşar. Yani “kristal oynaması,” aslında denge sisteminin yanlış bir alarm vermesidir. Tedavisi genellikle ilaçla değil hekim tarafından yapılan özel baş ve vücut manevraları (Epley manevrası gibi) ile bu kristalleri ait oldukları yere geri göndermeyi amaçlayan mekanik bir düzeltme işlemidir.

Kulak ameliyatlarında yüz sinirinin korunması neden bu kadar kritiktir?

Yüz siniri (fasiyal sinir), kulak ve temporal kemik cerrahisinin en önemli anatomik yapısıdır. Bu sinir, yüzümüzdeki tüm mimik kaslarını yönetir; gülmemizi, şaşırmamızı, kaşlarımızı çatmamızı ve gözlerimizi kapatmamızı sağlar. Bu sinirin cerrahi açıdan bu kadar kritik olmasının nedeni, beyinden çıktıktan sonra temporal kemiğin içinden çok uzun ve dolambaçlı bir yol kat ederek geçmesidir. Bu yolculuğu sırasında kulak yapılarının tam kalbinden ilerler.

Yüz sinirinin geçtiği bazı önemli komşuluklar şunlardır:

• İç kulaktaki denge ve işitme organlarının hemen yanından geçer.
• Orta kulaktaki üzengi kemikçiğinin tam üstünden ilerler.
• Mastoid kemiğin (kulak arkası kemiği) içinden dikey bir şekilde aşağıya iner.

Bu anatomik rota, yüz sinirini neredeyse tüm büyük kulak ameliyatlarının doğal bir parçası haline getirir. Örneğin kolesteatom, kronik iltihap, otoskleroz (kulak kireçlenmesi) veya koklear implant (biyonik kulak) gibi ameliyatlarda, cerrah doğrudan yüz sinirinin geçtiği bölgelerde çalışmak zorundadır. Hastalıklı dokular sinire yapışık olabilir veya cerrahi koridorlar sinirin hemen yanından geçebilir.

Üstelik bazı insanlarda, siniri koruması gereken kemik kılıf doğuştan eksik olabilir. Bu durumda sinir, sadece ince bir zar ile kaplı olarak orta kulak boşluğunda savunmasız bir şekilde durur. Bu da ameliyat sırasında hasar görme riskini artırır. Yüz sinirinde meydana gelebilecek en küçük bir hasar bile, kalıcı veya geçici yüz felcine yol açabilir. Bu hastanın yüzünün bir tarafında hareket kaybı, ağız köşesinde sarkma ve gözünü kapatamama gibi ciddi estetik ve fonksiyonel sorunlar anlamına gelir.

Prof. Dr. Murat Topdağ

KBB ( Kulak Burun Boğaz)  Doktoru Prof. Dr. Murat Topdağ, 1978 yılında Malatya’da doğmuştur. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi İngilizce Bölümü’nden mezun olduktan sonra, 2004-2009 yılları arasında Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Kulak Burun Boğaz Anabilim Dalı’nda uzmanlık eğitimini tamamlamıştır. 2017’de Acıbadem Altunizade Hastanesi’nde görev yapmaya başlamıştır.. 2022 yılından itibaren İstanbul Kadıköy’de bulunan kendi kliniği MD ENT İstanbul’da da hastalarına hizmet vermektedir.