Boyun kitleleri sağlık alanında önemli bir konudur. Bu kitleler sıklıkla görülür ve tanıları konusunda aile hekimleri başrol oynamaktadır. İlk adım olarak kitlenin kökeninin malign yani kanserli mi yoksa benign yani iyi huylu mu olduğunu belirlemektir. Yetişkinlerde malign kitleler genellikle sigara içenlerde gözlenir. Her kitlenin başlangıç süresine göre farklı tanı yöntemleri uygulanır. Akut vakalar genelde enfeksiyon kaynaklıyken subakut ve kronik vakalar daha ciddi durumları işaret edebilir. Bu süreçte çeşitli görüntüleme teknikleri ve biyopsi yöntemleri tanı koymada yardımcı olur.
Boyun Anatomisi ve Lenfatik Yapıları
Boyun karmaşık anatomik yapıları ve lenfatik sistemle ilintili özellikleri ile dikkat çeker. Sternokleidomastoid kası boyun anatomisinde merkezi bir role sahiptir ve önemli anatomik sınırlar oluşturur. Bu kas boyunun anterior ve posterior servikal üçgenlerini ayırır. Her üçgen bölgesi lenfatik drenajın ve metastazların izlenmesi açısından kritik öneme sahiptir. Lenfatik nodların düzenlenmesi şu şekildedir:
- Üst juguler zincir: nazofarenks ile ilişkilidir ve bu bölge genellikle posterior auriküler nodları içerir.
- Alt juguler zincir: tiroid piriform sinüsler ve üst özofagus ile bağlantılıdır.
- Orta juguler zincir: ağız boşluğunun herhangi bir bölümü farenks veya larenks ile ilişkilendirilir.
- Submandibular üçgen: dilin ön kısmı ağız tabanı diş etleri ve yanak mukozası ile ilişkilidir.
- Submental üçgen: çoğunlukla dudak kanseri dışındaki erken dönem kanserleri içerir.
Boyunda Görülen Kitlelerin Ayırıcı Tanısı
Boyun bölgesindeki kitlelerin tanımlanması çeşitli sağlık koşullarını işaret edebilir. Hastaların doğru yönlendirilmesi için bu kitlelerin etiyolojisinin belirlenmesi şarttır. Öncelikle bu kitlelerin akut subakut ve kronik olmak üzere üç ana kategoride incelenmesi gerekir. Akut kitleler genellikle enfeksiyöz kaynaklıdır. Subakut kitleler daha çok kanserle ilişkilidir. Kronik kitleler ise genellikle uzun süreli patolojilere bağlı olarak gelişir.
Akut Kitleler:
- Yaygın: Sitomegalovirüs enfeksiyonu Epstein-Barr virüs enfeksiyonu Stafilokokal veya streptokokal enfeksiyon Toksoplazmoz Viral üst solunum yolu enfeksiyonu Mycobacterium tuberculosis enfeksiyonu.
- Yaygın Olmayan: Akut sialadenit Arteriovenöz fistül Bartonella henselae enfeksiyonu Hematom İnsan immün yetmezlik virüsü enfeksiyonu.
Subakut Kitleler:
- Yaygın: Üst aerodigestif traktın skuamöz hücreli karsinomu Lenfoma Metastatik kanser Parotid tümörü Sarkoidoz Sjögren sendromu.
- Yaygın Olmayan: Amiloidoz Kikuchi hastalığı Kimura hastalığı.
- Nadir: Castleman hastalığı Rosai-Dorfman hastalığı.
Kronik Kitleler:
- Yaygın: Tiroid patolojisi.
- Yaygın Olmayan: Brankial yarık kisti Karotis cisimciği tümörü Glomus jugulare tümörü Glomus vagale tümörü Larengosel Lipom Tiroglossal kanal kisti.
- Nadir: Paratiroid karsinomu Liposarkom.
Erişkinlerde Boyun Kitlelerinin Ayırıcı Tanısı
Erişkinlerde boyun kitleleri çeşitli sebeplere bağlı olarak ortaya çıkabilir. Her bir kitlenin tanısı için farklı yöntemler ve stratejiler gereklidir. Kitlenin doğası akut subakut veya kronik olabilir ve bu duruma göre tanısal yaklaşım değişiklik gösterir.
Akut durumlarda en yaygın rastlanan bozukluklar şunlardır:
- Akut sialadenit yaşlı ve susuz kalmış hastalarda ya da oral cerrahi geçirenlerde görülür.
- Hematom genellikle travma sonucu ortaya çıkar.
- Pseudoanevrizma veya arteriovenöz fistül travma veya yırtılma kuvvetleri sonucunda gelişir.
Subakut vakalar aşağıdaki gibi sıralanabilir:
- Hodgkin lenfoma genellikle 15-34 ve 55 yaş üstü bireylerde görülür.
- İnsan papillomavirüsüne bağlı skuamöz hücreli karsinom sigara ve alkol kullanımı olanlarda daha sık rastlanır.
- Metastatik kanser daha önce kanser öyküsü olanlarda ortaya çıkar.
Kronik durumlar ise genellikle daha uzun süreçte kendini gösterir:
- Non-Hodgkin lenfoma özellikle yaşlı bireylerde görülür.
- Parotid tümörleri genellikle belirgin semptom göstermez.
- Üst aerodigestif traktus skuamöz hücreli karsinomu tütün ve alkol kullanımı olan erkeklerde daha yaygındır.
Tanı yöntemleri arasında kontrastlı bilgisayarlı tomografi ilk sıralarda yer alır ve çoğu durumda tercih edilen yöntemdir. Görüntüleme teknikleri ve biyopsi ayırıcı tanıda kritik role sahiptir. Özellikle malign şüphesi taşıyan durumlarda ince iğne aspirasyon biyopsisi önemli bilgiler sunar.
Ani Gelişen Boyun Kitleleri
Ani gelişen boyun kitleleri çeşitli travmatik veya enfeksiyöz nedenlerle ortaya çıkabilir. Keskin veya künt travma sonucu damar ve dokular zarar görebilir. Bu durum boyun bölgesinde hematom oluşumuna yol açar. Küçük hematomlar genellikle kendi kendine iyileşirken büyük ve hızla büyüyen hematomlar acil müdahaleyi zorunlu kılar. Travmatik etkiler ayrıca psödoanevrizma veya arteriovenöz fistül gibi komplikasyonları tetikleyebilir. Bu kitleler yumuşak nabız veren özellikler gösterir ve genellikle thrill veya üfürüm ile karakterizedir.
Bilgisayarlı tomografi anjiyografi vasküler yapıların incelenmesinde tercih edilen yöntemdir. Bu teknik yaralanmanın boyutunu ve yerini net bir şekilde belirlemeye yardımcı olur. Tedavi süreci genellikle damarın bağlanması şeklinde cerrahi müdahaleyi içerir.
Travma sonucu oluşabilecek kitle türleri:
- Hematom
- Psödoanevrizma
- Arteriovenöz fistül
Servikal lenfadenopati ise genellikle enfeksiyon veya inflamasyon kaynaklıdır. En yaygın nedenler arasında diş kökenli enfeksiyonlar tükrük bezi problemleri ve viral enfeksiyonlar bulunur. Bu lenf nodları sıklıkla şişkin hassas ve hareketlidir; ayrıca eritem ve ısı artışı gösterebilir. Lenfadenopati çoğunlukla enfeksiyonun hafiflemesiyle birlikte düzelir. Ancak anormal nodlar uzun süre devam ederse ince iğne aspirasyon biyopsisi önerilir.
Kapsamlı bir lenf nodu değerlendirmesi özellikle HIV veya Epstein-Barr virüsü gibi belirli enfeksiyöz etiyolojilerin genel lenfadenopatiye neden olabileceği durumlar için gereklidir. Enfeksiyöz kaynaklı servikal lenfadenopati durumunda yaygın olarak kullanılan antibiyotikler şunlardır:
- Birinci nesil sefalosporinler
- Amoksisilin/klavulanat
- Klindamisin
Subakut Boyun Kitlelerinin Değerlendirilmesi
Subakut boyun kitleleri genellikle haftalar ya da aylar içinde belirginleşir. Bu kitleler büyüme hızları nedeniyle dikkat çekerken başlangıçta genellikle asemptomatik olmaları tanıyı zorlaştırır. Yetişkinlerde özellikle sigara içenlerde bu tip kitleler malign olabilir. Bu yüzden erken tanı ve etkin tedavi büyük önem taşır. İlk değerlendirme aşamasında fiziksel muayene ve hasta öyküsü potansiyel risk faktörlerini ve semptomları belirlemede kritik rol oynar.
Malignite şüphesi taşıyan subakut kitlelerde öncelikli tanı yöntemleri arasında çeşitli görüntüleme testleri yer alır:
- Kontrastlı bilgisayarlı tomografi kitlelerin yerini ve büyüklüğünü detaylı bir şekilde gösterir.
- Manyetik rezonans anjiyografi damarsal yapıların değerlendirilmesinde kullanılır.
Eğer kitlelerin yapısı ve yerleşim yeri görüntüleme sonuçlarıyla netleşmezse ince iğne aspirasyon biyopsisi ile doku örneği alınarak daha detaylı bir inceleme yapılır. Bu biyopsi kitlelerin benign mi yoksa malign mi olduğunun anlaşılmasında önemli bir yöntemdir. Elde edilen doku örnekleri çeşitli testlere tabi tutularak değerlendirilir:
- Sitoloji
- Gram boyama
- Bakteriyel kültürler
- Aside dirençli basil kültürleri
Bu testler enfeksiyöz nedenlerin yanı sıra malignite varlığını da belirleyebilir. Sonuçlar hastanın tedavi planının belirlenmesinde ve gerektiğinde cerrahi müdahale kararında kullanılır.
Kronik Boyun Kitlelerinin Yönetimi
Kronik boyun kitleleri çeşitli sebeplerden kaynaklanabilir ve bazen ciddi sağlık sorunlarının işareti olabilir. Bu kitleler genellikle yavaş büyüme eğilimindedir ve uzun süre boyunca belirgin semptomlar göstermeyebilir. Yönetim süreci öncelikle etkili tanı yöntemleri ile başlar. Görüntüleme teknikleri kitlelerin yerini ve büyüklüğünü belirlemekte kritik rol oynar. Gelişmiş görüntüleme yöntemleri arasında manyetik rezonans görüntüleme ve bilgisayarlı tomografi yer alır. Bu kitlelerin doğru tanısı için çeşitli biyopsi yöntemleri uygulanır. İnce iğne aspirasyon biyopsisi en sık kullanılan yöntemlerden biridir ve kitle içerisinden hücre örnekleri alınmasını sağlar.
Tanı konulduktan sonra tedavi yöntemleri belirlenir. Tedavi seçenekleri arasında;
- Hormonal tedaviler,
- Radyasyon tedavisi,
İlaç tedavisi gibi seçenekler bulunur. Ayrıca kitlelerin büyüklüğüne ve tipine bağlı olarak farklı tedavi protokolleri devreye girer. Hormonal dengesizliklerden kaynaklanan kitleler için endokrinolojik tedaviler önerilir. Radyasyon tedavisi özellikle malign kitlelerde kullanılmakta olup hedeflenen bölgeye yüksek enerji ışınları yöneltir. İlaç tedavisi ise çeşitli kimyasal ajanlarla kitlelerin büyümesini engellemeyi veya azaltmayı amaçlar. Her tedavi yöntemi hastanın genel sağlık durumu ve kitlelerin özelliklerine göre özelleştirilir. Tedavi sürecinde hastaların düzenli olarak izlenmesi ve tedaviye uyumları sağlanmalıdır.
Tanısal Yöntemler ve Öneriler
Erişkinlerde kalıcı boyun kitlesi saptandığında ilk tanısal adım olarak kontrastlı bilgisayarlı tomografi (BT) tercih edilir. Bu test kitle hakkında temel bilgiler sunar; özellikle boyut konum ve yayılım gibi kritik detayları belirler. Kontrast madde kullanımı normal lenf düğümleri ile potansiyel malign yapıları ayırt etmekte önemlidir. Bununla birlikte kontrast madde kullanımı bazı durumlarda sakıncalı olabilir:
- Tükürük bezi obstrüksiyonu şüphesi varsa kontrastsız BT önerilir.
- İyot bazlı kontrastlar tiroid hastalığı öyküsü olan hastalarda kaçınılmalıdır.
Görüntüleme seçenekleri arasında ultrasonografi de büyük bir yer tutar. Hem BT’nin alternatifi hem de tamamlayıcısı olarak değerlendirilebilir. Ultrasonografi özellikle aşağıdaki durumlar için uygundur:
- Kistik ve solid lezyonların ayrımı,
- Nodal boyutun belirlenmesi,
- Yüksek ve düşük akışlı vasküler malformasyonların sınıflandırılması.
Ayrıca ultrasonografi radyasyon maruziyetini azaltmak amacıyla genç hastalarda öncelikli olarak düşünülmelidir. Böbrek hastalığı olan bireylerde kontrast maddeye bağlı komplikasyonların önlenmesi için de tercih edilir. Pulslayan boyun kitlelerinin değerlendirilmesinde ise BT anjiyografi önerilir ve manyetik rezonans anjiyografiye üstün kabul edilir. Kanser teşhis ve takibi için pozitron emisyon tomografisi ve BT (PET/CT) kullanılabilir; ancak bu genellikle cerrahi onkoloji ekibinin isteği üzerine sınırlı tutulur.
Tanısal süreç uygun görüldüğü takdirde ince iğne aspirasyon biyopsisi (FNAB) ile devam eder. FNAB yüksek duyarlılık ve özgüllük oranlarına sahiptir. Ancak FNAB pulslayan veya vasküler kökenli olduğu düşünülen kitlelerde uygulanmamalıdır. FNAB sonrası sitoloji ve çeşitli kültür testleriyle daha fazla bilgi elde edilir.
Kaynakça:
https://jamanetwork.com/journals/jamaotolaryngology/fullarticle/509225
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/8976582/
1978 yılından Malatya da doğan Murat Topdağ ilk ve orta öğrenimini tamamladıktan sonra lise eğitimini İstanbul da yapmış ve üniversite eğitimini Cerrahpaşa Tıp Fakültesi İngilizce bölümünde bitirmiştir. 2004 yılında Kocaeli Üniversitesi Kulak Burun Boğaz Anabilim dalında uzmanlık eğitimine başlayan Murat Topdağ 2017 yılına kadar burada çeşitli görevlerde bulunarak eğitim ve akademik hayatına devam etmiştir. 2017-2022 yılları arasında Acıbadem Altunizade hastanesinde çalışan Prof.Dr. Murat Topdağ evli ve 2 çocuk babası olup 2022 yılından itibaren kendi kliniğinde hastalarına hizmet vermeye devam etmektedir.